住院病历检查评审实施办法.docVIP

PAGE PAGE 4 河津市中心医院 住院病历检查评审实施办法 原则 以本院现行住院病历基本框架为基础，立足于充实和完善；从病历资料完整性入手，抓紧夯实基本功，逐步提高内涵质量；实行四级检查，层层把关，奖优罚劣；各级各类人员必须恪守本职、洁身自律，严肃病历病程书写，认真各种资料记录，严格检查核对评审，尽快将全院病历质量推向符合病历书写规范的新台阶。 做法 一级（科室质控小组）检查 科室质控小组对住院病历及相关资料可随时检查也可出院前一次性检查，主要检查内容是： ★ 医护各种医学文书是否做到文字工整、字迹清晰、易辩易认、语句通顺、书面整洁、记录及时。 ★ 有无错别字，是否修正，修正是否合乎规定。 ★ 资料是否齐全、格式是否规范、排序是否正确。 二级（科主任）检查 科主任对住院病历质量要及时审查，坚持“乙级病历不出科”，其审查重点是： ★ 出院病历资料是否完整，有无缺项、缺页。 ★ 各种资料格式是否规范，有无多处涂改。 ★ 各种资料中各级医师是否按要求签字、签日期。 ★ 病案质量（环节）级别及日期是否漏填。 三级（评审）检查 医院专职病历评审人员要对病案终末质量做出级别评定，其检查评审要点有以下12条： 1、首页：入出院诊断，损伤外部因素，各种诊断符合情况，手术名称、切口愈合、各类各级签字有无不完善处。 2、病历：主诉，现病史，体格检查，专科检查，辅助检查，入院诊断，医师签字。 3、首次病程：格式，病例特点，初步诊断，诊断依据及鉴别，诊疗意见应简单明了，针对性强，有无废话及表述含糊处。 4、住院连续三天病程，三级查房记录及诊断、治疗记录。 5、日常病程是否按要求时间记录，有无诊断、治疗、病情（重要医技报告）分析、疾病在治疗过程中变化等记录。 6、有无向患者或家属或代理人交待病情的记录。 7、抢救记录内容是否按要求书写。 8、病例讨论（危重、疑难、术前、术后、死亡）内容是否按要求书写。 9、术前小结、术前准备、术中术后处理记录内容是否真实。 10、手术记录、术后三天病程，出院（当天）前病程记录，出院记录重点为诊疗经过及治疗效果。 11、各种记录是否齐全，各种辅助检查报告质量是否合格，粘贴 是否整齐规范。 12、封面是否干净，装订是否整齐，有无长短、宽窄不齐及卷、折现象。 四级（院领导）检查： 院领导不定期抽查部分病案批评指导、提出整改意见。 交流 病案室应定期（月或季）将病案评审信息反馈相应科室以及时整改，临床科室对病案评审也应随时提出意见和建议以不断提高评审水平。病案评审要与时俱进，配合临床，群策群力，一丝不苟，尽快提高病历质量。 奖励 1、一次性写出的甲级病历，住院5天以内的，每份奖励5元；5天以上的奖励每份10元。 2、每季院方从甲级病历中评出若干优秀病历，给予讲评、表彰或奖励。 处罚 1、出院病历从出院日开始，24小时内交到病案室，无正当理由不交者，一份病历每延期1天对责任人处2元罚金，直至上交止，当月兑现。 2、问题病历必须退回科室由责任人修整，返修时限不得超过48小时；乙级病历返修最多2次，返修达标的，暂可视为甲级病历；2个月后，乙级病历既使返修达标也按乙级病历归入以下第“3”款累计 3、一个月内一次性写出的乙级病历超过本人月病历数30%且均返修二次时，即令责任人停止临床工作，调院方业务学习一个月，学习期间只发给基本生活费。 4、一次性写出乙级病历5份按丙级病历1份计；丙级病历1份对责任人处50元罚金，返修达标后仍按乙级病历归入以上第“3” 5、各科室甲级病案率必须达95%，每降低1%对科室处10元罚金，杜绝丙级病案，如出现丙级病案1份，对科室处50元罚金。 本办法从8月 河津市中心医院 二00九年七月十五日