中国石油大学华东学生及家庭情况调查表.DOC

PAGE 1 ★申请家庭经济困难学生认定 ★申请家庭经济困难学生认定、校内各项资助及校园地国家助学贷款的学生必填★ （双面打印复印，一式两份） 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 院部 年级 专业班级 学号 身份证号码 政治面貌 联系电话 □A.普通学生 □B.建档立卡家庭学生 □C.低保家庭学生 □D.特困救助供养家庭学生 □E.孤儿 □F.残疾 □G.烈士子女 □H.优抚对象子女 □I.罹患重大疾病学生 □J.家庭遭受重大自然灾害学生 □K.家庭遭受重大变故学生 家庭住址 省 市 （县、区） （镇、乡） 村 号 小区 号楼 单元 户 邮政编码 家庭所在地 A.县城及以上市区B.乡镇城镇C.农村 父母或抚养人电话 家庭完整情况 A.父母健在 B.父母离异（一方/双方/不抚养） C.父母一方去世或失踪 D.父母双亡 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭总人口数 A.1人 B.2人 C.3人 D.4人 E.5人 F.6人 G.7人及以上 家庭劳动力数量 A.1人 B.2人 C.3人 D.4人 E.5人 F.6人 G.7人及以上 （备注：18-60岁有正常劳动能力的成员数量） 家庭赡养老人状况 A.独立赡养2名及以上老人 B.分担赡养2名及以上老人（分担人 人） C.独立赡养1名老人 D.分担赡养1名老人（分担人 人） E.无赡养老人 家庭抚育未成年子女状况 A.无 B.1名 C.2名 D.3名及以上（备注：需抚育18岁以下未成年人数量） 家庭子女就读情况 A.无 B.1名 C.2名 D.3名及以上 （备注：仅限非义务教育阶段全日制普通学历教育） 父母或主要抚养人年龄状况 A.无 B.均60岁 C.1人60岁 D.2人及以上60岁 父母或主要抚养人 健康情况 A. 无 B.均健康 C.1人有残疾（含精神障碍）或患重大疾病 D.2人及以上有残疾（含精神障碍）或患重大疾病 父亲职业状况 A.公务员及事业单位 B.企业管理人员 C.企业一线员工 D.个体经营 E.退休 F.下岗待业 G.临时打工 H.务农 I.无 母亲职业状况 其他抚养人职业状况 家庭经济情况 家庭经济情况 家庭存款情况 A.无任何存款 B.2万元以内 C.2—5万元 D.5万元以上 家庭自有房产情况 A.无任何房产，租房 B.农村自建房（土木结构） C.农村自建房（单层砖瓦结构） D.农村自建房（钢混结构及多层） E.城市商品房（1套且90平） F.城市商品房（1-2套，合计90-150平） G.城市商品房（合计150平） 家庭自有车辆情况 A.无任何车辆 B.私家车（8万元以下） C.私家车（8-15万元） D.私家车（单车15万元以上或两辆车及以上） E.营运客车 F.营运货车 家庭持有有价证券 情况 A.无此类情况 B.有股票、基金、信托等有价证券2万元以内 C.有股票、基金、信托等有价证券2-5万元 D.有股票、基金、信托等有价证券5万元以上 家庭人均年收入情况 A.4000元以下 B.4000-8000元 C.8000元以上 （备注：家庭年收入除以家庭总人口数） 家庭负债情况 A.无负债 B.2万元以内 C.2-5万元 D.5万元以上 （备注：商品房贷款除外） 家庭向学生提供月生活费情况 A.500元以内 B.500-800元 C.800-1200元 D.1200元以上 本年度接受校外组织或个人资助学生情况 A.无资助 B.2000元以内 C.2000-5000元 D.5000元-10000元 E.10000元以上（备注：含亲友、乡邻、政府资助情况、获得一次性大额补贴或抚恤金情况） 学生个人消费情况 学生月均消费生活费 A.500元以内 B.500-800元 C.800-1200元 D.1200元以上 学生月均通讯费用 A.20元以内 B.20-50元 C.50-100元 D.100元以上 （备注：含网络、电话费） 学生运动鞋购入均价 A.100元以内 B.100-200元 C.200-500元 D.500-1000元 E.1000元以上 学生手机购入价 A.无手机 B.600元以内 C.600-1200元 D.1200-2000元 E.2000-4000元 F.4000元以上 学生电脑购入价 A.无电脑 B.3000元以内 C.3000-600