放射诊疗许可申请表-清新区.DOCVIP

申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可校验申请表 申请项目 清远市清新区XX医院放射诊疗 许可校验 医疗机构(盖章) 清远市清新区XX医院 申请日期 201X年X月X日  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和