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西安市医学放射工作人员基本信息表单位盖章编号姓名性别男寸照片民族汉出生年月年月学历所学专业医师资格证号医师执业证号工作岗位职业照射类别见附表身份证号码工作单位医院单位地址路号邮政编码电话手机个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人张三填写说明一表中应粘贴本人二寸近期免冠正面彩色相片二基本信息表应加盖单位公章三用黑色签字笔或钢笔填写内容应完整准确字迹工整清晰四当放射工作人员从事种或以上职业照射类别时按主要工作类别填写五职业照射种类及其代码见下表照射源职业照射种类及其代码核燃料循环铀矿
西安市医学放射工作人员基本信息表
单位盖章 编号:
姓 名
xxx
性 别
男
2寸照片
民 族
汉
出生年月
19xx年x月
学 历
xxxx
所学专业
xxxx
医师资格证号
*****
医师执业证号
******
工作岗位
职业照射类别
见附表
身份证号码
*******
工作单位
Xxxx医院
单位地址
***路***号
邮政编码
****
电话
8****
手机
1****
个人工作经历
时间
工作单位
工作岗位
职业照射种类代码
证明人
**
****
***
***
张三
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