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广州市番禺区环境监测站记录（GD－04） 委托监测申请单 兹委托广州市番禺区环境监测站办理以下监测内容： NO: 委 托 方 名 称 地 址 联系人 身份证号码 联系电话 委托日期 年 月 日 要求完成日期 年 月 日 受 测 单 位 名 称 地 址 联系人 联系电话 第一联：环境监测站存查备注：请提供加盖公章的“营业执照”和“组织机构代码证”复印件，以便核实是否属于免征环境监测服务费的单位。 第一联：环境监测站存查 监测类别 请选择并在“□”里打“√”： 委托监测 □ 竣工验收监测 □ 环境影响评价监测 □ 污染事故应急监测 □ 其它 □ 委 托 监 测 内 容 水 请写出监测点位名称： 气 有机废气 □ ，锅炉烟气 □ ，粉尘 □ ，厨房油烟 □ ，室内空气 □ 其它： 噪声 噪声源及界外噪声 □ 其它： 其它 委托方： 签名： （盖章） 年 月 日 广州市番禺区环境监测站： 签名： （盖章） 年 月 日 备 注 □采用本站监测方法一览表中所标注的方法 □分包 □使用非标准方法 □需要测量不确定度 □监测项目按环境保护行业标准和技术规范约定 □收费按照广东省环境保护局文件粤环[1996]95号文规定执行 □已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表”（复印件□） □已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表的批复意见”（复印件□） □已收取委托方的“污染源排污口申报表” （复印件□） 本站地址：广州市番禺区沙湾镇南村大巷涌路171号，邮编：511483，报告查询电话：020广州市番禺区环境监测站记录（GD－04） 委托监测申请单 兹委托广州市番禺区环境监测站办理以下监测内容： NO: 委 托 方 名 称 地 址 联系人 身份证号码 联系电话 委托日期 年 月 日 要求完成日期 年 月 日 受 测 单 位 名 称 地 址 联系人 联系电话 第二联：委托方存查备注：请提供加盖公章的“营业执照”和“组织机构代码证”复印件，以便核实是否属于免征环境监测服务费的单位。 第二联：委托方存查 监测类别 请选择并在“□”里打“√”： 委托监测 □ 竣工验收监测 □ 环境影响评价监测 □ 污染事故应急监测 □ 其它 □ 委 托 监 测 内 容 水 请写出监测点位名称： 气 有机废气 □ ，锅炉烟气 □ ，粉尘 □ ，厨房油烟 □ ，室内空气 □ 其它： 噪声 噪声源及界外噪声 □ 其它： 其它 委托方： 签名： （盖章） 年 月 日 广州市番禺区环境监测站： 签名： （盖章） 年 月 日 备 注 □采用本站监测方法一览表中所标注的方法 □分包 □使用非标准方法 □需要测量不确定度 □监测项目按环境保护行业标准和技术规范约定 □收费按照广东省环境保护局文件粤环[1996]95号文规定执行 □已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表”（复印件□） □已收取委托方的“建设项目环境影响报告书或报告表的批复意见”（复印件□） □已收取委托方的“污染源排污口申报表” （复印件□） 本站地址：广州市番禺区沙湾镇南村大巷涌路171号，邮编：511483，报告查询电话：020