课件：COPD与OSA重叠综合征.ppt

重叠综合征的诊断 初诊为COPD： 轻中度COPD（GOLD II和III期），出现睡眠方面主诉或睡眠呼吸障碍的典型症状，应考虑PSG检查。 轻中度COPD患者夜间发现呼吸暂停和白天嗜睡高度考虑OSA。 轻中度COPD患者出现肺动脉高压应建议夜间睡眠监测（ATS/ERS指南） —— 因为有作者发现伴PH的重叠综合征者FEV1约1.8L，FEV1/FVC约0.64，清醒时 PaO2 64 mmHg；而单纯COPD伴PH时FEV1 ＜1L，FEV1/FVC＜ 0.50，PaO2＜ 55 mmHg。 对于COPD患者如 FEV1中度下降却有白天高碳酸血症、肥胖的打鼾者需要PSG监测。 对于COPD患者仅仅依靠白天症状很难预测OSA共存。大多数OSA者无白天高碳酸血症，部分也可无肥胖和白天嗜睡。 有作者推荐伴夜间低氧的COPD患者夜间氧疗时如出现晨起头痛也应考虑PSG检查。 初诊为OSA 应仔细询问吸烟史和注意观察有无呼吸疾病的症状和体征，必要时应考虑肺功能检测 尤其是伴有白天低氧血症或高碳酸血症者应检测有无COPD 对于OSA患者，白天高二氧化碳、肺动脉高压提示可能伴有COPD，应作肺功能检查。 1、有研究发现，265例OSA患者中，30例伴COPD有27%白天高碳酸血症，而不伴COPD的235例中仅8%白天二氧化碳增加。 2、OSA伴COPD者中肺动脉高压发生率可达75% ，而单独OSA者仅12%–20%有肺动脉高压。 3、OSA伴COPD心律失常是单独OSA的2.53倍。 重叠综合征的诊断标准 一般认为OS的诊断需同时满足COPD和OSA的诊断。 COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准。 OSA的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征诊治指南。 重叠综合征的治疗 目标： 重叠综合征的治疗要结合两种疾病进行综合治疗，治疗目的是保证任何时间适当的氧合，防止睡眠呼吸紊乱。 重叠综合征的治疗 控制体重 控制体重对OSA和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐重叠综合征时要减轻体重，但是对于哪些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。 氧疗 LTOT对白天和夜间均有低氧血症的COPD患者来讲是有效的手段。但仅纠正夜间低氧（白天血氧正常）似并不能改善肺血流动力学和死亡率，可改善睡眠质量。 对于OSA氧疗也缺少有效的证据，氧疗不能改善睡眠结构、微觉醒和主观睡眠感觉，而且也不能改善血压。 目前只有一个研究观察了重叠综合征氧疗效果。Alford等给20例重叠综合征患者4L/min的氧疗，结果发现夜间低氧有改善，但呼吸暂停时间由25.7延长到31.4秒，PaCO2 由52.8增加到62.3 mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于重叠综合征不宜单独氧疗。 Alford NJ, Fletcher EC, Nickeson D. Acute oxygen in patients with sleep apnea and COPD. Chest 1986;89(1):30-38. 支气管扩张剂和糖皮质激素 单纯COPD患者： 1、积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症。有证据显示胆碱能类扩张剂如噻托溴铵有效。Martin等观察了36例中重度COPD患者，每天4次吸入噻托溴铵4周后，夜间血氧改善，主观睡眠感觉好转，总REM睡眠时间增加。长效受体激动剂也有同样效果。 2、在COPD稳定期激素治疗（口服或吸入）也能改善夜间低氧和延长总睡眠时间。 重叠综合征患者： 1、对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求。 2、但在重叠综合征时治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚。 重叠综合征的治疗 经鼻/面罩持续气道正压通气(CPAP)或者双水平正压通气(BiPAP)是治疗OS首选和最有效的治疗方法。 CPAP治疗可以使白天PaCO2降低，PaO2增加，同时改善FVC和FEV1。 55例伴白天低氧的OS患者经过6月CPAP治疗，只有22%患者仍有白天PaO2 <60 mmHg (de Miguel 2002). CPAP治疗降低肺动脉压力和体循环血压(Arias 2006)。长期CPAP治疗还能减少住院治疗率(Mansfield 1999). 部分OS患者，nCPAP 可能尚不足以纠正夜间低氧血症，尤其是REM睡眠时。因此，当nCPAP 治疗时平均夜间血氧饱和度低于90%时，可能同时需要给予1.5-3 L/min 氧气。 CPAP对OS预后的影响 对重叠综合征长期使用CPAP治疗对预后的影响的资料目前不多，Machado等观察了一组长期家庭氧疗（LTOT）的COPD患者，其中约15%为重叠综合征，尽