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2型糖尿病CKD患者口服降糖药的选择 目 录 流行病学 慢性肾脏病（CKD）诊断和分期 口服降糖药选择 新型降糖药 中国慢性肾脏病流行病学调查：与非糖尿病相比，糖尿病CKD风险显著增加 中国慢性肾脏病流行病学调查：中国第一次慢性肾脏疾病相关大规模流行病学调查，也是世界上最大样本量的地域人群调查。历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。 与非糖尿病人群相比，糖尿病患者eGFR60ml/min/1.73m2的风险 100% OR 2.0 （1.35, 2.97） 与非糖尿病人群相比， 糖尿病患者存在蛋白尿的风险 99% OR 1.99 （1.60, 2.48） 流行病学 Lancet 2012; 379: 783–822 糖尿病肾病是导致肾衰的首位病因 美国2005年导致肾衰的主要病因 糖尿病居首位：43.8% 43.8% 糖尿病 2.3% 囊性肾病 2.0% 尿道疾病 17.5% 其他 7.6% 肾小球肾炎 26.8% 高血压 United States Renal Data System. USRDS2007 Annual Data Report 流行病学 对2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。 糖尿病肾病患者的糖化血红蛋白控制不能太极端，如HbA1c6.5%或者and 11%，都会增加死亡风险的【2】 中外共识意见均认为透析患者的控制目标HbA1c7.0%~9.0%。 Updates on the Management of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 March ; 27(2): 135–145 糖尿病CKD诊断和分期 慢性肾脏病的诊断与分期 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》2015版 慢性肾脏病的诊断与分期 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》2015版 糖尿病口服降糖药的选择 双胍类药物 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American DiabetesAssociation:1994 二甲双胍用于慢性肾病时： GFR＞60，无需调整剂量； 当GFR在45-59之间 ，如无其他增加乳酸酸中毒的伴随症状可减量使用，但需要每3-6个月检测肾功能； 当GFR在30-45之间 慎用； GFR30 禁用。 磺酰脲类 格列本脲的半衰期较长,其活性代谢产物约50. 0% 经肾脏排泄,故其易在慢性肾脏病患者体内积聚,从而可能引起严重的低血糖,且低血糖的持续时间可超过24 h。故仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病1~2 期的患者;3~5 期禁用。 格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60. 0%经肾脏排泄。格列美脲用于慢性肾脏病1~2 期患者无需调整剂量;3a 期减量;3b~5期禁用。 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》2015版 磺酰脲类 格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄, 但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲 。推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病1~2 期患者无需调整剂量;3 期减量,4~5 期禁用。格列齐特用于慢性肾脏病1~2 期患者无需调整剂量;在3a 期减量,3b 期需谨慎用药;4~5 期禁用。 格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅5. 0%经肾脏排泄,受肾功能影响较小，可用于慢性肾脏病1~3 期的患者且无需调整剂量;4 期需谨慎用药;5 期禁用。 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》2015版 格列奈类—那格列奈 那格列奈83.0%在尿中排泄 一项纳入1170 例老年糖尿病患者的回顾性研究显示,在合并肾功能不全的老年糖尿病患者中, 那格列奈可降低HbA1C 1. 1%,低血糖发生率仅3. 0% 那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量。 experience from nateglinide pooled database retrospective analysis [ J]. Diabetes Care, 2003, 26 ( 7 ): 2075-2080. 格列奈类—瑞格列奈 瑞格列奈及其代谢产物的8. 0% 经肾脏排泄此药的I 期临床试验表明,使用瑞格列奈7d 后,与肾功能正常患者相比,不同程度慢性肾脏病患者的血药浓度没有明显差别,提示瑞格