课件：慢性肾功能不全.ppt

* * 除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议 各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。 K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平： 矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8*（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。 JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值： 矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平） KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平 * * * 4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。 * * * * * 6.ESAs低反应性原因及处理 (1)ESAs低反应性的处理： ①评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。 ②对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。 ③对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理： 重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能 血红蛋白以每周5一10 g/L的速度快速下降； 需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平； 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。 确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。 凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 7.不良反应 (1)高血压 (2)癫痫 (3)透析通路血栓 (4)高钾血症 (5)肌痛及输液样反应 (6)高钙血症 (7)其他并发症：内膜增生、血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。 红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗 输血治疗 1.输血原则 (1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。 (2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。 2.适应证及注意事项 红细胞成分输血的指征： 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者； 手术失血需要补充血容量者； 伴慢性失血的ESAs不敏感患者。 红细胞成分输血原则： ①确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；②确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征 慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗： ①ESAs治疗无效； ②ESAs治疗的风险超过其治疗获益； ③不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。 输血治疗 注意事项： 血红蛋白≥100 g/L时，不推荐输血； 患者血红蛋白 70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血； 因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白 60 g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血； 患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率 100次/mm，活动后心率 120次/min或出现奔马律时可考虑输血。 高危患者【年龄 65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】血红蛋白 80 g/L时可考虑输血治疗； 紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。 输血治疗 3.输血相关风险 (1)溶血反应 (2)发热反应 (3)过敏反应 (4)急性肺损伤 (5)枸橼酸盐中毒和高钾血症 (6)移植物抗宿主病 (7)疾病传播和血液污染常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。 主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。 输血治疗 * 慢性肾功能衰竭 三、药物治疗 1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 2.高血压治疗 3.贫血的治疗和rHuEPO的应用 4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗 5.防治感染 6.高脂血症的治疗 7.口服吸附疗法和导泻治疗 8.其他 * 慢性肾功能衰竭 钙磷平衡失调和肾性骨病 最有效的方法是早期防治高磷血症 饮食限磷和肠道磷结合药物 磷结合剂：