护理文书书写规范99816.docVIP

四川省护理文书书写规范（试行） 为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政（2010）125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》。 一、护理文书书写主要内容与基本要求 （一）书写主要内容 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。 （二）书写基本要求 1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护土有审査修改下级护士书写护理文书的责任。 6、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护土签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。 7、除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。 9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟并注明抢救完成时间和补记时间。 10、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。 11、电子病历书写要求 （1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。 （2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。 （3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护土、实习护土记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护土审阅、修改并予确认。上级护土审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。 （4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 二、体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写-年-月－日（如：2011－01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月－日（如03－26或01-01），其余只填写日期。（一月不应写为“元月”，而应表述为01－08）。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 （三）描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1、体温： （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟 人院时间：人院于x时x分，例如入院于八时四十分。 手术：只写“手术” 转科时间转入于x时x分 （由转入科室填写）。 分娩时间：分娩于x时x分。 出院时间：出院于x时x分。 死亡时间：死亡于x时x分。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温低于35℃时，为体温不升，