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PAGE 2 PAGE 3 XXXX医院运行病历质量评分表 科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 主管医师： 科主任： 病历评价得分： 病历级别：□甲 □乙 □丙 评价人： 评价日期： 年 月 日 抽查病历要求：内科系统（住院5天左右或病危患者的病历），外科系统（手术后的病历） 项目 目 分值 值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分 一重 大 缺 陷 判 定 10 1、各种记录在规定时限内完成。 2、各种知情同意书由患者（近亲属）签名确认。 3、病历整洁，不能有明显涂改。 未在患者入院24h内完成入院记录 10 未在患者入院8h完成首次病程记录 10 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 10 缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录 10 未在术后24h内完成手术记录 10 缺特殊检查（治疗）、手术同意书 10 有创检查（治疗）、手术同意书缺患者(近亲属)签名 10 缺输血治疗同意书 10 输血治疗同意书缺患者(近亲属)签名 10 病历有明显涂改 10 二 入院记录 20 1、要求入院24h内由住院医师完成，一般项目填写齐全。 2、主诉简明扼要，能体现症状+(部位)+时间，能导出第一诊断。 3、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。 内容包括：1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；2）主要症状（发病部位、性质、程度和发展演变情况）；3）伴随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）；4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5）一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）；6）对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 5、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 6、有专科情况（神经内科、 儿科不需书写）。 缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录) 丙级 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.1/项 缺主诉 2 主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 1 缺现病史 3 主诉与现病史不符合 1 现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“” 0.5/项 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 1 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果） 1 一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录 0.2/项 缺既往史 丙级 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 既往史中缺输血史、献血史 乙级 缺个人史、家族史 0.5/项 个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 0.2/项 缺婚育史，女性患者缺月经史 1/项 缺体格检查 3 体格检查遗漏主要阳性体征 1 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 0.5 体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项 0.2/项 需要专科情况的病历缺专科情况 1 专科情况记录不全面，重点不突出 0.2/项 辅助检查缺项(无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号) 0.2/项 把入院后的辅助检查结果记入入院记录中 0.5/项 初步诊断主要疾病漏诊 1 初步诊断书写有缺陷（病名不规范等） 0.5 修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔） 0.5 缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称 0.1/项 三病程记录 45 1、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划5部分。 2、日常病程记录要求：1）入院3天内每日记录一次；对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。病程记录内容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。2）要有出院前一天（当天）病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3）住院满30天的患者，要有对其诊疗情况进行总结的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替） 3、上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗汁划等。 4、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3天内