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工伤、生育保险政策讲座 沙湾区医疗保险管理局 工伤生育审核股 2012.07 工伤保险 第一部分 基金征收业务（略） 第二部分 待遇支付业务（详解） 《工伤保险条例》的修订 原：《工伤保险条例》经2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过，自2004年1月1日起施行。（国务院第375号令） 现：《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》经2010年12月8日国务院第136次常务会议通过，自2011年1月1日起施行。（国务院第586号令） 一、待遇支付的主要注意事项 1、待遇资格： ★发生工伤后，应及时进行工伤性质认定 ★发生工伤时，参保缴费应正常 2、待遇来源： ★明确应由基金支付的，基金应予以及时足额保障。基金不予支付的待遇，明确应由单位支付的，单位应予以保障。单位支付标准不明确（如住院期间护理费）和未明确应由单位支付的（如基金未支付的医疗费），由单位和职工协商处理。 3、待遇申领： ★时效：医疗待遇应在该次医疗结束后三个月内申领。一次性工伤亡补助金、丧葬费、长期待遇（伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金）等待遇，应在鉴定后三个月内申领或核定。超过以上时效的待遇，单位和职工无正当理由的，基金原则上不再支付。 ★支付方式：一次性待遇原则上支付给单位再转支付给工伤职工，一次性医疗补助金可直接支付给工伤职工。辅助器具配置维修费用由经办机构按管理协议直接拨付给定点机构。长期待遇由经办机构采用社会化发放的方式按月拨付到工伤职工或供养亲属银行账户。 4、支付计划： ★每一笔待遇支付，不管是一次性待遇还是长期待遇，都是在信息系统内生成支付计划。 ★沙湾区的每月的支付计划，由市局在次月的8日前，从系统里直接提取数据汇总，报市财政局划拨资金。 二、工伤医疗待遇 1 、工伤医疗的分类： ★工伤医疗可分三类，即初次医疗（自新发生工伤之日起至申请鉴定之日止）、旧伤复发医疗（申请鉴定之日后进行的治疗）和工伤康复（旨在恢复或提高肌体功能、生活自理能力或职业劳动能力的康复治疗活动，可发生在初次医疗期间，也可发生在之后）。 2 、停工留薪期： ★停工留薪期是指工伤职工因工伤或工伤旧伤复发需要暂停工作接受工伤医疗的时期，一般以工伤保险定点医疗机构报告的预计治疗时间为准。停工留薪期每满12个月，需报劳动能力鉴定委员会进行确认。 3 、工伤医疗费用应符合三个目录，并发生在工伤定点医疗机构，转诊转院应符合规定。 ★三个目录：目前仅有药品目录 ，对诊疗项目和服务设施标准，一直未出台具体政策。 ★川劳社办【2007】44号就工伤医疗费用支付提出指导意见，明确输血费用、急诊监护费、院前急救费、重症监护期间冬季取暖费夏季降温费、危重急救情况下超标床位费等纳入基金支付。除此以外的诊疗项目和服务设施标准，原则上参照城镇职工基本医疗保险的目录执行，对于其中完全自费的诊疗项目和服务设施范围，基金不予支付。对于特殊情况下，工伤职工因伤情确需的诊疗项目和服务设施项目，应由单位单独出具申请，说明理由，报经办机构同意后纳入基金支付。 4、工伤定点医疗机构及转诊转院： ★工伤医疗费用原则上应在工伤定点医疗机构发生，紧急情况下依照就近原则在非定点医疗机构发生医疗费用除外（在此情形下，单位应在治疗发生三日内报批，并按审批意见在伤情稳定后及时转往定点医疗机构）。个别省外医治的，应由省定点医疗机构签署明确意见，单位出具书面同意书 ，省外医治的医疗机构必须是当地的工伤保险定点医疗机构且原则上是三甲医院。 ★转诊转院应逐级进行，并有定点医疗机构的同意意见。 附： 沙湾区工伤定点医疗机构名单 5、认定超期的处理 条例第十七条规定，单位申报一般为30日，超期申报的，申报前医疗待遇由单位支付。实务中以认定书上载明的“申请时间”与“工伤发生时间”比对判断。 ★附：《工伤保险条例》第17条 第十七条　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。　　用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤