CRRT质量控制标准.pptVIP

CRRT质量控制标准 肾内科 沈映君 一、定义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT) 一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 二、从业人员资质要求 应由持有执业证书的肾脏内科医师、护士和技师完成CRRT 治疗，需接受过CRRT 理论知识相关培训并获得合格证书。 医生：需具有3 年以上肾脏内科专业临床医疗经验。 护士及技师：需具有1 年以上相关临床工作经验。 三、CRRT适应症 肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）　伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI 合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 AKI定义：肾功能的突然减退（在48 h内）。表现为血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dL（≥26.4mmol/L）；或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量＜0.5 ml/(kg?h)，时间超过6h）。 （2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN ）荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识 ) 三、CRRT适应症 三、CRRT适应症 肾脏疾病 慢性肾衰竭（CRF）　合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 三、CRRT适应症 非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、严重电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 三、CRRT适应症 CRRT优点： 稳定的血流动力学 连续动态地对容量及电解质和酸碱平衡进行调控 连续不断的清除循环中氮质代谢产物及多种毒素和致病介质 为患者的营养支持及药物治疗提供有效的途径 四、禁忌症 CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 严重的凝血功能障碍。 严重的活动性出血，特别是颅内出血。 五、血管通路 临时导管 常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3 周，可使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。 六、治疗时机 单纯AKI 患者血清肌酐354 μmol/L，或尿量0.3 ml/(kg·h)，持续24 h 以上，或无尿达12 h； 重症AKI 患者血清肌酐增至基线水平2 ～ 3 倍，或尿量0.5 ml/(kg·h)，时间达12h，即可行CRRT（表1）。 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。 六、治疗时机 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 七、治疗模式 SCUF=缓慢连续性超滤 CVVH=连续性静脉-静脉血液滤过 CVVHD=连续性静脉-静脉血液透析 CHFD=连续性高通量透析 CVVHDF=连续性静脉-静脉血液透析滤过 CPFA=连续性血浆滤过吸附 七、治疗模式 SCUF 和CVVH 用于清除过多液体为主的治疗； CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者； CHFD 适用于ARF 伴高分解代谢者； CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者； CPFA 主要用于去除内毒素及炎症介质。 七、治疗模式 八、透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。 CVVH 后置换模式超滤率至少达到20 ～ 45 ml/( kg·h) 才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS(全身炎症反应综合症)、MODS （多器官功能障碍综合症）等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。 九、抗凝方案 普通肝素 低分子肝素 局部枸橼酸抗凝 阿加曲班 无抗凝剂 九、抗凝方案 普通肝素 采用前稀释的患者，一般首剂量15 ～ 20 mg，追加剂量5 ～ 10 mg/h，静脉注射； 采用后稀释的患者，一般首剂量20 ～ 30 mg，追加剂量8 ～ 15 mg/h，静脉注射； 治疗结束前30 ～ 60 min 停止追加。 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 九、抗凝方案 低分子肝素 首剂量60 ～ 80 IU/kg，推荐在治疗前20 ～ 30 min 静脉注射； 追加剂量30 ～ 40 IU/kg，每4 ～ 6 h 静脉注射。 九、抗凝方案 局部枸橼酸抗凝 局部枸橼酸抗凝时一般给予4% 枸橼酸钠180 ml/h 滤器前持续注入，控制滤器