院内综合干预工作量表-中国心脑血管病网.PDFVIP

2018 年度脑卒中高危人群院内综合干预工作量表 2018 年度脑卒中高危人群 院内综合干预工作量表 入组标准  1、入组对象应自愿参加并签署知情同意书。  2、新发脑梗死、TIA、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者。  3、开展手术或介入治疗的动脉瘤、颈动脉狭窄或闭塞的患者。  4、确诊诊断为动静脉畸形 AVM、烟雾病的患者。  5、神经内科、神经外科、心内科等相关科室住院既往脑梗死、TIA、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血患者。 说明 ：第 2 项为首要入组对象，第 2 项病例数量不足时上报第 3、4、5 项 ； “脑卒中高危人群干预适宜技术研究”入组病例计入筛查干预院内项目病例任务量，但不填此表。 表 1 基础表 1.1 确诊诊断 主要诊断 ：〇脑梗死 〇脑出血 〇自发性蛛网膜下腔出血 〇TIA 〇未破裂颅内动脉瘤 〇颈动脉狭窄或闭塞 〇动静脉畸形AVM 〇烟雾病 其他诊断 ：口脑梗死 口脑出血 口自发性蛛网膜下腔出血 口TIA 口未破裂颅内动脉瘤 口颈动脉狭窄或闭塞 口动静脉畸形AVM 口烟雾病 口高血压 口糖尿病 口血脂异常 口房颤 口冠心病 口心肌梗死 口心力衰竭 口瓣膜性心脏病 口先天性心脏病 口其他类型心脏疾病 口外周动脉疾病 口凝血异常 口高同型半胱氨酸血症 口其他_____ 发病时间距住院时间是否＜14 天 ：〇是 〇否 说明 ： （1 ）如果确诊诊断为 “脑梗死”(I63) ，且发病时间距住院时间 ＜14 天的患者 ，填写“基础表”+ “急性脑梗死 登记表” ； （2 ）如果确诊诊断为 “脑出血”(I61) ，且发病时间距住院时间 ＜14 天的患者，填写“基础表”+ “脑出血登记 表” ； （3 ）如果确诊诊断为 “自发性蛛网膜下腔出血”(I60) ，且发病时间距住院时间 ＜14 天的患者 ，填写“基础表” + “自发性蛛网膜下腔出血登记表” ； （4 ）如果确诊诊断为 “未破裂颅内动脉瘤”(I67.1)的患者 ，填写“基础表”+ “动脉瘤诊疗登记表” ； （5 ）如果确诊诊断为 “颈动脉狭窄或闭塞” （I65.2 ）)的患者，填写“基础表”+ “CEA/CAS 手术登记表” ； （6 ）如果确诊诊断为 “动静脉畸形AVM”(Q28.2、Q28.3)的患者 ，填写“基础表”+ “动静脉畸形AVM 登记 表” ； （7 ）如果确诊诊断为 “烟雾病” （I67.5 ）患者，填写“基础表”+ “烟雾病登记表” ； （8 ）其他患者仅填写 “基础表”。 1.2 基本信息 姓名：_________性别 ：〇男 〇女 民族 ：_____族 身份证号 ：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 婚姻状况 ：〇未婚〇已婚 〇丧偶 〇离婚 〇其他 主要医疗付费方式 ：〇城镇职工基本医疗保险 〇城镇居民基本医疗保险 〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险 〇全公费 〇全自费 〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他 1 Copyright © 2009-2018,China Stroke Data Center (CSDC), All Rights Reserved 2018 年度脑卒中高危人群院内综合干预工作量表 受教育程度 （选填）：〇小学及以下 〇初中 〇中专/高中 〇大专/本科 〇硕士及以上 现居住地址 ：_________省_________市_________ 区/县_________街道/乡镇_________居（村）委会_________ 联系人姓名 ：______________ （至少填写两个电话）电话 1 ：______________________________ 电话 2 ：______________________________ 电话 3 ：______________________________ （特别重要信息：本处联系电话请认真填写核对，将是后续随访和健康管理的重要依据） 住院号：__