PTCD技术管理规范.docVIP

经皮肝穿胆道引流术技术管理规范 经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用 一、引导设备 1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿。 2、B超引导：优缺点与上相反。 3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。 二、适应证和禁忌证 1、适应证 1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 2、禁忌证 2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 2.4超声检查肝内胆管直径4mm，肝外胆管直径10mm者； 2.5不能配合穿刺者。 三、术前准备 1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。 2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。 3、术前禁食8-12小时。 4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。 5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。 6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。 四、器材准备 1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。 2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。 3、B超引导穿刺：超声反射套管针。 4、其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。 五、操作技术 经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用22G（0.71毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）后2周行胆管内支架置放术。 1、入路选择 1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。 1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘。 2、麻醉、切口、穿刺 2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。 2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。 2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。 3、PTC 3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。 3.2胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。 3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点 3.4对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症 4、胆管穿刺置管 4.1一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管 4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管 5、通过梗阻 5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。 5.2使用椎动脉导管或cobra管引导至