中枢神经系统结核的诊治进展.ppt

. 中枢神经系统结核的诊治进展 CNS结核的分类 颅内 结核性脑膜炎(TBM) 有粟粒性结核的TBM 结核性脑病 占位性病变:结核瘤(单/多个)；伴有粟粒性结核的多个小结核瘤；结核性脓肿 脊髓 Pott’s脊柱和 Pott’s截瘫 结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病) 非骨性脊髓结核瘤 脊髓膜炎 CNS结核的发病机制 绝大部分是由结核分枝杆菌引起 极少部分由其他分枝杆菌引起 CNS结核的发展分两个阶段： 小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久。 分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。 可多年处于休眠状态。 小结核结节破裂/长大: 导致各种类型的CNS结核 结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关。 损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有关 结核性脑膜炎(TBM) 病理 外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物。 基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑积水。儿童易发生脑积水，并且预后差。 渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质反应。此过程称边缘带反应。 Willis环处的渗出物引起血管样综合征。血管壁炎性改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞。脑底部血管包括ICA、MCA近端，基底节穿通支受累最严重。外侧裂、基底节区脑梗塞最常见。大部分脑梗塞是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区。出血性梗塞多见。 结核性脑膜炎(TBM) 临床特征 前驱症状：大部分病人在脑受激惹前２-８周有乏力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛。婴儿包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。 约80%有持续低热。 头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性。 颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同程度的意识障碍。视乳头水肿。 约50%的儿童、10%成人有结核病史。 结核性脑膜炎(TBM) 临床特征 颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现。外展神经最易受累。面神经、视神经、动眼神经可受累。视交叉蛛网膜炎、第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能是视力受损的原因。 眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节。TBM伴粟粒性结核者脉络膜结节非常常见。是特征性表现。不伴粟粒性结核者的TBM约10%有此征。 结核性脑膜炎(TBM) 临床特征 偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段。 四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的晚期出现。 异常运动—可是主要表现。舞蹈样动作、偏侧投掷运动、手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调。 癫痫—可在早期或治疗后。 随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大脑强直，痉挛，死亡。 结核性脑膜炎(TBM) 实验室检查 CSF检查：下列各项为TBM 典型改变，但有1/ 3TBM 患者 表现不典型。 颅内压：半数以上有颅内压升高。 CSF常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻璃状，静置24h 其上可形成薄膜。 细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴细胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应。 淋巴细胞转化试验：转化率明显增高。 荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %。 血清/ 脑脊液溴比测定：常降低。 色氨酸试验：阳性率达90 %。 结核性脑膜炎(TBM) 实验室检查 CSF检查： CSF生化：蛋白含量--多升高，个别可达1000mg/ dl 以上。 糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治疗则呈 进行性下降。 氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但无特异性。 乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。 结核杆菌硬脂酸 ( TBSA）-- 为结核杆菌之特异性组分，其敏 感性 74. 6 %、特异性95 % 。 腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特异性85 % - 99% ,对早期诊断有意义; 溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特异性达95 % ADA 和L ZM 均呈阳性者可提高诊断率;