高血压糖尿病患者健康管理服务规范.pptVIP

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 三、服务流程 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 谢谢！！ * 肥胖的后果 这张幻灯阐明了与肥胖相关的最常见的疾病和危险因素: 2型糖尿病, 关节炎, 乳腺癌, 前列腺癌, 主要心血管病, 中风, 呼吸系统疾病, 胆结石和痛风. 简单地讲, 肥胖预示了病人一系列疾病, 相应地, 医生应该把它当作一个严重的威胁生命的疾病, 而不是因为缺乏自制而引起的痛苦. * JNC 7简化了高血压治疗的流程，便于临床实施；强调了高血压的治疗目标。抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mmHg能减少CVD发生。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。 JNC 7特别强调了6大类降压药物强适应证，表明保护靶器官是高血压治疗的核心。在选用抗高血压药物时，JNC 7强调降压与靶器官保护并举，二者必须兼顾，缺一不可。对于个体患者血压的控制，多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药才能达到目标血压。当足量的单药治疗不能使血压达标时，则须加用另1种降压药。当血压超过目标值20/10 mmHg时，初始治疗即应考虑同时使用2种药物，才能使血压达标。无论是单一用药还是联合用药，都要选择已证明有心脑肾保护作用的抗高血压药物。 2、高血压治疗的总体目标 降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。 3、高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。 对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平； 对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。 非药物治疗对高血压患者的生活行为指导，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括： （1）减轻体重 建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。减重对健康的好处是巨大的，如在人群中平均体重下降5～10公斤，收缩压可下降5～20mmHg。 特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标； 控制