多器官功能障碍综合征57140.ppt

病例1 男性患者，51岁。既往有心肌梗塞，糖耐量异常病史。此次因“排便异常半年”就诊。肛门活检为：肛管低分化腺癌。术后第3天，开始出现高热，休克，一过性的肾功能不全BUN 14mmol/l,Cr 178mmol/l，呼吸衰竭(需要呼吸机辅助通气),神志模糊。当时体检发现肛周有巨大脓肿，急诊行手术切排引流。术后肾功能逐渐恢复，顺利脱离呼吸机，神志完全转清，体温恢复正常，步行出院。 病例2 男性患者，既往体健。车祸致脑挫裂伤，脾破裂、肝挫裂伤，十二指肠穿孔，多发性骨折。车祸当时存在休克，呼吸衰竭。以多发伤，创伤性湿肺术后转入ICU。转入后查血存在肾功能不全，一度无尿，行CRRT一月后，痊愈出院。 病例3 女性患者，31岁。孕8月车祸致3级脑外伤。当时无休克过程，神志清楚。入院后3天神志转为昏迷，急诊CT发现脑出血。行去骨瓣减压术。术后第2天出现肾功能不全、肝功能不全转我院。转入后当晚出现ARDS、心功能不全、休克，家属放弃治疗，自动出院。 病例4 老年男性患者，有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞病史。因“再发意识障碍1小时”入院。CT提示“脑梗塞”。入院当天因消化道出血，转入ICU。转入后第5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸机。入院时肾功能正常。入院后第4天开始出现肾功能不全，开始CRRT。B超提示双肾体积缩小。 概念 MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体遭受严重创伤、休克、严重感染及外科大手术等突然打击后，同时或先后出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境的稳定的综合征。 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrom,SIRS) 指机体对不同原因的严重损伤所产生的 系统性炎症反应，并至少具有以下临床表 现中的2项： ①T38℃或36℃， ②HR90bpm， ③R20bpm或PaCO232mmHg， ④WBC12×109/L或4×109/L，或幼稚杆状白细胞10%。 SIRS的临床分期 SIRS：SIRS早期 Severe SIRS(败血症综合征)：败血症+精神状态异常、低氧血症、高乳酸血症、少尿 SIRS induced Hypotension(早期败血症休克)：败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对补液和/或药物治疗效果好 SIRS的临床分期 SIRS Shock(难治性败血症休克)：早期败血症休克+血压下降、微循环充盈差，持续1小时，需要正性血管活性药物 MODS(多器官功能障碍综合征)：发生DIC、ARDS以及肝、肾和脑功能障碍及其间的任何组合 Death(死亡) 认识过程 MODS 原发致病因素是急性的，继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS 致病因素与发生MODS必须间隔一定时间，常呈序贯性器官受累。 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。 MODS与慢性器官衰竭的区别 MODS发病前大多器官功能良好，休克和感染是主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初的打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔 MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。 MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染和支持治疗难以奏效，死亡率很高。而慢性器官衰竭则可通过适当治疗反复缓解。 MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般可以逆转，一旦治愈，不会复发，不会转入慢性。 病因 原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍由损伤本身造成，故早期出现。原发的MODS在发生发展的过程中SIRS不如继发的显著 如：创伤所导致的肺挫伤，同时骨骼肌破坏产生大量肌红蛋白引起的急性肾功能衰竭，大量输血诱发的凝血障碍 继发性MODS常为原发损伤引起SIRS，而后MODS 病因 1.组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。 2.感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。 3.休克 尤其创伤出血性体克和感染性休克。 4.心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。 5.诊疗失误 在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤； 在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血； 在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继