《心电图讲义》3-4心肌名缺血与急性心肌梗死.pptVIP

第四节心肌缺血与ST-T的改变 （一）心肌缺血的心电图类型 1.缺血型心电图改变 心内膜下心肌缺血：高大T 心外膜下心肌缺血：倒置T 2.损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤：ST压低 心外膜下心肌损伤：ST抬高 （二）临床意义 1.心电图可仅有ST或T变化，也可ST-T变化。 2.仅在发作时记录到ST-T变化。典型表现为 ST水平或下斜型下移≥0.1mv和/或T倒置。 3.原有轻微改变的心电图可出现加重或伪性改变。 4.倒置深尖、双肢对称的T波（冠状T）反映心外 膜下或透壁性心肌缺血，亦见于心梗者。 5.变异性心绞痛多为短暂的ST抬高伴高尖T和对应 导联ST下移。如持续抬高，提示可能心梗。 （三）鉴别诊断 ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，除见于冠状动脉供血不足外，还可见于： 1.心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等。 2.药物影响、电解质紊乱等。 3.心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等。 4.脑部疾病及部分妇女。 第五节 急性心肌梗死 急性心肌梗死（AMI）系由于冠状 动脉突然堵死 而引起。原因多为在粥样 硬化斑块的基础上形成了新的凝血块或 出现了较持久的痉挛所致。由这支冠状 动脉供血的心肌，迅速经历了缺血、损 伤以至坏死；心电图出现相应T波、ST 段及QRS波群多种心电变化综合的改变。 四、心肌梗死的分类和鉴别诊断 1.非Q波型心肌梗死：非透壁性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死 仅有ST-T改变，不形成Q波。 可是非透壁性，亦可是透壁性的，可能为多支冠脉病变多部位心梗电位相互抵消，亦可能为电极记录盲区。 3.心肌梗死合并其他病变： 合并室壁瘤，抬高的ST段持续不回落。 合并右束支阻滞，初始向量为心肌梗 死特征，终末向量为右束支阻滞特征。 合并左束支阻滞，图形常被掩盖，需 综合鉴别。 4.鉴别诊断 心肌梗死时，Q、ST抬高、T倒置同时出现，并有演变规律。 ST抬高及异常Q波亦可见于以下疾病，但无演变规律。 ST抬高还可见于心包炎、变异型心绞痛、过早复极综合征等。 异常Q波还可见于：脑血管意外、横位心、左室肥大顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞、预激综合征、心肌病等。 病理性Q波： 以R波为主的导联上Q ≥1/4R和/或Q≥0.04s；v1、v2出现了q波。 梗死图形： 临床上当一支 较大的冠脉突 然发生堵死时， 往往是中心区 坏死了，而周围区可能是缺血改变，二者 之间的过渡则表现为损伤型改变。如图示。 如在一帧心电图上同时看到缺血、损伤、 坏死的特征性改变时，我们称之为梗死图 形，AMI诊断基本确立。 二、图形演变及分期： 随着距心肌梗死发生的时间不同，心电图上可依次出现缺血、损伤、坏死的图形演变，其演变有一定的特异性。所以临床上动态观察心电图演变对诊断更有意义。 不要放走你认为有问题，而心电图暂时“正常”的病人，要及时复查心电图！ 一）、早期：(超急性期或梗死前期) 梗死后数分钟~数小时，心电图为缺血、损伤型演变。 T波高耸 ST段抬高 单向曲线，无Q波。 此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌梗死或使梗死面积缩小。 二）、急性期： 梗死后数小时~数日~数周，心电图为梗死图形的演变过成。 ST段抬到最高渐下降 （R波降低或丢失）病理性Q波 T波随之由直立变倒置、渐加深。 三）、近期（亚急性期）： 梗死后数周~数月，主要为坏死、缺血型演变。 Q波持续存在 ST段回到等电位线 T波由深变浅。 四）、陈旧期（愈合期）： 梗死后3~6月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。 Q波不变 ST段不变 T波不变。 三、定位诊断： 在AMI的诊断中，由于发生梗死的部 位多与冠状动脉分支供血区域有关，心 电图的定位基本上与病理研究一致，故 临床上常常以梗死图形出现于相应的 导联推测其梗死的部位和范围。 AMI主要发