中医护理文书书写规范.精讲.ppt

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。 一、护理文件书写基本要求 （一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （二）护理文件书写应当采用蓝墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（本人或上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 二、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 二、体温单 （二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求1.体温。 （1）40℃—42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃—42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃—42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）特殊情况记录：体温不升时，可将红笔写“不升”二字在35℃线以上两格。“请假”、“外出”者在36℃下用红笔书写，每字一小格，以上情况体温及脉搏线不连接。 二、体温单 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （6）重点体温：手术后患者每天测量4次，时间为06:00-10:00-14:00-18:00，连测3天；≥37.5℃每日三次（06:00-14:00-18:00），连续测量至正常三天；≥38.5℃，Q4h测量1次，连续测量至正常三天；或遵医嘱。 二、体温单 2.脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 二、体温单 3.呼吸。 （1）用蓝墨水色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应表格中用蓝墨水笔画R 。 二、体温单 （三）特殊项目栏 包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，翻页必须记录1次，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 二、体温单 2.入量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总入量”。 （2）单位：毫升（ml）。 二、体温单 3.出量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总出量”。 （2）单位：毫升（ml）。 二、体温单 4.大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门（入院当日，每周第一天记录）。 （3）单位：次/日。 二、体温单 5.体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 （2）特殊情况：如入院日因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏可填上“卧床”、“担架”、“轮椅”等形式记录，第二周起可写“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。 二、体温单 6.皮试结果：若有皮试记录在空白栏内，如果为阳性用红