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三级综合医院评审检查相关知识 济宁医学院附属医院 第一篇 检查分组 根据《三级综合医院评审标准与评审细则》，综合医院评审共分3组，分别为： 1.管理组 2.医疗组 3.护理组 质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 伩 息 管 理 一、管理组 评估病历 患者权利，知情同意 诊断服务，辅助服务 改善计划之执行成效 内部执行团队 交班 安全文化 营养 二、医疗组 设备安全 医疗人员 化疗疗法 药品管理 病人及家属卫教 感染控制 病人安全 三、护理组 第二篇 病人安全 病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 病人安全的定义 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升素质） 2、医疗技术：（三基三严，继教与提升） 3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理） 4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。 影响病人安全的因素 美国医学会（IOM）： 病人安全为免除意外伤害，籍由操作系统之建立以降低误失的发生，并提高拦截误失发生可能性，以确保病人安全。 病人安全的意义 卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基本体现是要做到“三安”： 病人安全 物件安全 环境安全 “三安”的内涵 第三篇 追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。 1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 追踪方法分类 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。 个案追踪主要包括以下步骤 访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管 评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度 人事管理部门 后勤部门 评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等 信息管理部门 访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员 评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价 访谈人员： 部门主管和职工 评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。 访谈人员： 部门主管和相关人员 评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理 病区 访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属 评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等 访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、