2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读(2).pptVIP

3.5 子宫肉瘤的处理 3.5.1 术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。 3.5.1.1 经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检测。若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或ER阳性的患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级作相应的处理。 3.5.1.2 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检测。若病变局限于子宫，则行全子宫±双附件切除术，术中注意完整切除子宫，避免弄碎。根据术中探查病灶是否超出子宫，个体化选择手术切除范围，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫±双附件切除术+转移病变切除，术后处理同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗±阴道后装放疗和（或）全身治疗。 3.5.2 术后补充治疗 3.5.2.1 低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） Ⅰ期可选择观察（特别是绝经后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗（证据等级为2B级）。Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行去雌激素治疗±外照射放疗（放疗的证据等级为2B级）。ⅣB期行去雌激素治疗±姑息性外照射放疗。 3.5.2.2 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） Ⅰ期可选择：观察或考虑化疗（2B级证据）。Ⅱ和Ⅲ期可选择：考虑化疗和（或）考虑外照射放疗。ⅣA期行化疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行化疗±姑息性外照射放疗。 3.5.3 术后随访 前2～3年每3～4个月随访1次，以后每6～12个月随访1次；选择性影像学检查并且进行健康宣教。 3.5.4 复发的治疗 3.5.4.1 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发 既往未接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及考虑术前外照射放疗±全身治疗。术中有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗。（2）外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗。 既往曾接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±全身治疗或（2）全身治疗或（3）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。 3.5.4.2 孤立转移灶 转移灶可切除者手术切除或其他局部消融治疗。术后考虑全身治疗或术后外照射放疗；转移灶不可切除者行全身治疗（治疗后缓解可考虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。 3.5.4.3 播散性转移 全身治疗±姑息性外照射放疗或支持治疗。 3.5.5 全身化疗和激素治疗 强烈推荐子宫肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括吉西他滨/多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多柔比星/异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴嗪，吉西他滨/长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲贝替定，长春瑞滨（证据等级2B级）及多烯紫杉醇（证据等级3级）等。激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮［对于激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］，醋酸甲地孕酮［对于激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］，芳香化酶抑制剂，促性腺激素释放激素（GnRH）类似物［对于低级别子宫内膜间质肉瘤及激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级］。 3.5.6 影像学检查项目选择原则 3.5.6.1 初始治疗 推荐行胸部/腹部/盆腔CT检查。对于全子宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫/附件不完全切除术（如筋膜内全子宫切除术，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎瘤术）后，应行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平扫以了解有无转移病变。对于不全手术后或子宫/附件未切除者，建议行盆腔MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围或有无残留病变。检查结果不明确者可行全身PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。 3.5.6.2 随访/监测 前3年内每3～6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第4～5年每6～