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20 年直困难企事业单位离休干部医药费专项补助申请明细.docVIP

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  • 2019-07-08 发布于江苏
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20 年直困难企事业单位离休干部医药费专项补助申请明细.doc

    20 年省直困难企事业单位离休干部医药费专项补助申请明细表(二) 姓名 性别 年龄 主要就诊疾病及特殊情况说明 门诊费（元） 住院费（元） 合计（元） 符合报销规定费用 不符合报销规定费用 小计 符合报销规定费用 不符合报销规定费用 小计 申请单位盖章： 负责人签名： 经办人签名： 联系电话: 年 月 日

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