母婴保健技术服务执业许可申请表登记书.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址: 机构类别: 所有制形式: 申请技术服务项目(√) 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2)原《母婴保健技术服务执业许可证》和副本 (3)相关人员的《母婴保健技术考核合格证》复印件 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请表登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。 4、附表3 ①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 5、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 6、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式□ 社区母婴保健□ 门诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 备注 附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小