课件：定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法情况介绍.pptVIP

医学资料 * 第四十四条 城镇居民基本医疗保险普通门诊就医就诊管理。凡参加城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳了城镇居民基本医疗保险费的人员，依照“属地管理、就地就近”的原则在选定的定点医疗机构就医，按规定享受普通门诊统筹待遇。 参保居民每年度只能选定一个普通门诊定点医疗机构就诊。因居住等原因，需更换门诊定点医疗机构的，变更期限为一年。 参保居民凭城镇居民基本医疗保险证（卡）、身份证和户口本在普通门诊定点医疗机构就医。定点医疗机构要认真核实参保居民身份，及时登记就医信息，建立普通门诊档案。填写城镇居民基本医疗保险普通门诊病历。 参保居民就医时，基层定点医疗机构不能明确诊断或超出其治疗范围的，经首诊大夫签字后再转到上级定点医疗机构治疗。转诊后发生的门诊费先由患者垫付，再到其所属定点医疗机构按规定标准报销。 医学资料 * 第四十五条 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费结算方式。参保居民诊疗发生的门诊医疗费用，个人应负担部分由定点医疗机构与个人实行直接结算；应由统筹基金支付的部分，定点医疗机构凭费用结算单，由社会保险经办机构定期审核拨付给定点医疗机构。 医学资料 * 第四十六条 城镇居民普通门诊定点医疗机构资格认定与管理。申请城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构的单位，应向县区人力资源和社会保障部门递交规定的申请材料，经核准后与县区社会保险经办机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并要严格遵守门诊统筹各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为参保者提供优质服务，使患者得到恰当治疗；通过控制次均就诊费用、人均处方量、人均处方费用等途径遏制医药资源的浪费，最大限度地减少不合理的门诊医疗费用支出。 第四十六条 城镇居民普通门诊定点医疗机构资格认定与管理。申请城镇居民普通门诊统筹定点医疗机构的单位，应向县区人力资源和社会保障部门递交规定的申请材料，经核准后与县区社会保险经办机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并要严格遵守门诊统筹各项规定和管理办法，遵守职业道德和技术规范，为参保者提供优质服务，使患者得到恰当治疗；通过控制次均就诊费用、人均处方量、人均处方费用等途径遏制医药资源的浪费，最大限度地减少不合理的门诊医疗费用支出。 医学资料 * 第四十七条　参保人员不得有下列骗取城镇基本医疗保险待遇或者套取城镇基本医疗保险基金的行为： （一）与医院串通介绍不符合住院标准的参保人员住院； （二）将本人的社会保障卡转借他人使用； （三）伪造或者冒用他人的社会保障卡就医； （四）伪造、涂改医药费票据和医疗文书，虚报、冒领城镇基本医疗保险基金； （五）倒卖城镇基本医疗保险统筹基金支付的药品、诊疗项目单和医用材料； （六）其他套取城镇基本医疗保险基金的行为。 医学资料 * 第四十八条　参保单位不得有下列骗取城镇基本医疗保险待遇或者套取城镇基本医疗保险基金的行为： （一）将不属于城镇基本医疗保险范围的人员列入城镇职工基本医疗保险范围； （二）提供虚假材料，造成城镇基本医疗保险基金损失； （三）其他造成城镇基本医疗保险基金损失的行为。 医学资料 * 第四十九条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）在非定点零售药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的； （二）未经批准转外地就医的； （三）应当从工伤保险基金中支付的； （四）女职工生育的； （五）应当由第三人负担的； （六）应当由公共卫生负担的； （七）在境外就医的。 （八）因意外伤害、自残、吸毒等因素发生的医疗费用。 第五十条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。具体办法按照人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》执行。 医学资料 * 第六章 职工补充医疗保险 第五十一条 参加基本医疗保险的职工应当参加大额医疗保险。大额医疗保险基金的来源： （一）用人单位和参保职工个人缴纳的大额医疗保险费； （二）从基本医疗保险统筹基金当年结余中按5%调剂的部分； （三）同级财政补贴； （四）其他收入。 医学资料 * 第五十二条 大额医疗保险基金的筹集由参保职工个人按每人每年120元的标准缴纳。有条件的单位也可由用人单位和职工共同缴纳，由用人单位代扣后于每年3月底一次性缴清。 第五十三条 大额医疗保险基金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额最大值以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，从大额医疗保险基金中补助80%，年最高支付限额为18万