肺栓塞诊断和治疗..pptVIP

肺血栓栓塞症的诊断和治疗 南京鼓楼医院心脏科 一、流行病学 欧美国家 PE的发病率很高。 美国每年约50万以上人患有症状的PE,死亡率20%,仅次于肿瘤、心肌梗死而居第三位。 国内尚无流行病学资料，近年来有增加趋势。 未经诊断和治疗的PE死亡率60％,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。 临床上肺栓塞漏诊与误诊率高 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 二、名词与定义 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理学特征。通常所称PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死者。 三、PTE危险因素 PTE与深静脉血栓形成（DVT）共属于静脉血栓栓塞症（VTE） PTE的危险因素同VTE 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素 (1)静脉系统内皮损伤 (2)血液高凝状态 (3)静脉血液淤滞 静脉血栓栓塞的危险因素 易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类 1.原发性危险因素—由遗传变异引起 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 V因子突变等 静脉血栓栓塞的危险因素 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。 对40岁以下年轻患者无明显诱因的血栓栓塞事件或反复发生DVT或PE，或有家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。 静脉血栓塞的危险因素 2.继发性危险因素—指后天获得的易发生VTE的多种病理生理学异常。 高龄 肥胖 吸烟 制动 /长期卧床 创伤/骨折 外科手术 长途航空或乘车旅行 恶性肿瘤+化疗 脑卒中 慢性静脉功能不全 中心静脉插管 肾病综合征 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 妊娠/产褥期 口服避孕药 真性红细胞增多症 血小板异常 四、PTE的病理与病理生理 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT） PTE的血栓可来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉、盆腔静脉 PTE常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85%。 四、PTE的病理与病理生理 栓子阻塞肺动脉及主要分支→机械阻塞+肺动脉收缩（神经体液因素及缺氧）→肺循环阻力↑ →肺动脉高压→右室扩大→右心功能不全→室间隔左移→左室收缩功能受损→CO↓ →低血压或休克+右心压力↑ →冠状动脉灌注压↓ →心肌低灌注 肺组织三重氧供（肺动脉、支气管动脉、肺泡气），故通常无心肺疾病的患者发生PE时较少出现肺梗死。 四、PTE的病理与病理生理 栓塞→肺血流↓、死腔↑、肺内血流再分布→通气/血流比例失调； 右房压↑ →卵圆孔开放→右向左分流； 神经体液因素→支气管痉挛； 栓塞部位肺泡表面活性物质↓； 毛细血管通透性↑ →间质、肺泡渗出↑； 肺泡萎陷、呼吸面积↓； 肺顺应性↓、肺不张、胸腔积液 以上因素→低氧血症、代偿性过度通气（低碳酸血症） 五、临床征象 PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于栓子大小和数量、多个栓子栓塞的间隔时间、合并的心肺疾病、血栓溶解的快慢。 基本包括以下几种类型： (1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者 (2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 （3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见 (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全 症状 呼吸困难及气促(80-90％)：最常见，尤以活动后明显； 胸痛：有两种性质,多数为胸膜炎性胸痛（40-70%）,少数为心绞痛样胸痛（4-12%）； 咯血(11-30％)；常为小量咯血，大咯血少见； 烦燥不安、惊恐甚至频死感(55％)； 晕厥(11-20％