广州社会医疗保险参保人员门诊特定项目申请表.DOC

广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目申请表 姓名 xxx 性别 xx 出生日期 xxxxx 参保人 联系电话 xxxxxx 医疗保险卡号或身份证号 xxxxxx 人员类别 在项目中打“√”： □退休人员 □在职人员 □老年居民 □非从业居民 □其他 □未成年人及在校学生 医疗机构名称 xxxxxx 所在科室 xxx 科室联系电话 xxxxx 病 情 摘 要 及诊断 患者病史（或手术史）：xxxxxx 疾病诊断：xxxxx 医师签名：xxx xx年 xx 月 x