中医健康状态评估与监测示范基地.docVIP

- PAGE 2 - 中医健康状态评估与监测示范基地 申报表 单位名称 （盖章） 申报时间 执业许可证号 地址 医院类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □妇幼保健 □专科医院 □健康体检机构 □其他： 医院等级 注册登记类型 □公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 外院专家到 本院指导 □需要 □不需要 本院专家到 外院指导 □可以 □不可以 法人代表 手机 E-mail 联系人 手机 E-mail 申报单位基本情况介绍 申报科室基本情况介绍（包括基本概况、人员队伍等） 近三年本科室论文发表情况 课题承担情况 设备配置情况 本地中医健康状态评估与监测现状 成立示范基地的优势 学术带头人、重要专业人士情况