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危重病人的营养支持 浙一医院城站ICU 张美 为什么要进行营养支持 严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加，表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支持能供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能力。 为什么要进行营养支持 应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转危重病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，纠正潜在和已发生的营养不良及其并发症。 为什么要进行营养支持 肠黏膜具有屏障功能, 能阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时, 肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉, 甚至全身。这一现象称为肠道细菌易位( enteric bacterial trans??locat ion)。由此可继发全身炎症反应综合征( SIRS), 以至脓毒症( sepsis)或多器官功能障碍综合征(MODS)。同时, 肠道系统含有全身淋巴细胞的60%, 是个重要的免疫器官。它直接参与了全身的炎性反应。肠是应激时的一个中心器官。胃肠道是MODS 的发动机, 肠黏膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。 营养支持的适应症 1高代谢的病人: 严重创伤、严重烧伤、 败血症。 2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。 3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。 4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。 危重病人营养支持时间 当病人的循环量和水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24∽48小时进行。 危重病人营养支持的原则 1；给予的营养量应计算。 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。 危重病人能量补充原则 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20 ~ 25 kcal/kg?day (84~105 kJ/ kg?day) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后, 所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至30~35 kcal/kg?day (125~146 kJ/kg?day)。 临床营养支持的金标准 应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时与肠外营养联合应用 营养支持的应用程序 营养支持的途径 肠外营养 选择合适的喂养途径 肠内营养制剂的种类 匀浆制剂 特点：1正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；2口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；3可避免长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和蔗糖过过所致的腹胀、腹泻等等反应；4含有较多粗纤维，可预防便秘；5在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。 大分子聚合物肠内营养配方 以全蛋白质、脂肪和糖等大分子为主要成分的营养制剂，含有多种维生素和矿物质，通常不含乳糖。有些还含有膳食纤维 ，可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能基本正常者。 大分子聚合物肠内营养配方 标准型：不含乳糖、等渗、残渣少、宜通过小孔径的肠内喂养管，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸 ，适用于多数病人。主要制剂：能全素（Nutrison，纽迪希亚）??????????????????? 安素（Ensure，雅培）??????????????????? 瑞素（Fresubin，华瑞）??????????????????? 立适康（普通型）（LESCON，西安力邦） 大分子聚合物肠内营养配方 高能量、高氮型高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，适用于需限制液体入量的病人。高氮配方中的热氮比约为313kJ∶1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。主要制剂：瑞高（Fresubin 750 MCT，华瑞）　　　　　倍力安力加（Enercal Plus，惠氏） 大分子聚合物肠内营养配方 含膳食纤维型特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。使用时应采用口径较大的输注管。主要制剂：能全力（Nutrison Multi Fibre，纽