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心因性疼痛鉴别及治疗 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮 现 状 几乎每个人都体验过疼痛，大约30％的成年人患有慢性疼痛，我国至少有一亿以上的疼痛患者 它是临床各科病人中最常见的主诉,在每3个门诊病人中，就有2个是伴有各种疼痛病症或症状。 疼痛也是临床上最令人感到困惑的症状之一，多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗 一、定义及意义 疼痛是一种复杂、主观知觉体验。 疼痛是与实际和潜在的组织损伤相联系的，或者用类似的损伤进行描述的一种不愉快的感觉和情绪体验。 具有损伤报警的意义 信息交往的意义 －国际疼痛研究会（IASP） 二、特点 疼痛的多样性:刺痛、闷痛、绞痛 疼痛的两种成分:痛知觉、痛反应 疼痛的个体主观性:除了患者本人没有办法确定其疼痛的性质和程度 四、疼痛的分类 急性疼痛：疼痛期〈3个月 慢性疼痛：疼痛期持续3个月或6个月以上，超过正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛 疼痛病因分类 侵害刺激性疼痛（组织伤害） 神经源性疼痛（神经痛） 交感神经源性疼痛（血流障碍） 心因性疼痛（心理作用）  由心理因素引起的疼痛称之为心因性疼痛，心因性疼痛多以超过３个月到６个月的慢性疼痛为表现形式。 我国慢性疼痛调查，仅在一个月内，六个城市中到医院就诊的慢性疼痛患者多达13.6万人。且只有一部分患者的慢性疼痛可以找到原因，大部分找不到病因。 在欧洲和法国调查表明，癌症不是引起疼痛的主要原因，它只占慢性疼痛病人中的3％,背部疼痛是最主要的，占44％。 现代社会里经常感到疼痛不适的人当中，约有30％－50％是由于承受过大的精神压力所致 而精神压力导致的身体疼痛表现是多样的，主要为头痛、背痛、颈痛及胃肠疼痛等。 焦虑障碍和情绪障碍是慢性背痛或颈痛最常见的病因 疼痛与心理的关系 高度个体化的主观体验，不能被仪器客观测量 疼痛既是一种生理感觉，又是一种就这一感觉的情感反应 情绪能明显影响疼痛的感受 仅仅是对“痛”的期待就能够提高焦虑的程度，从而提高了痛觉的强度，消除焦虑则能缓和疼痛。 背痛、颈部和肩部痛与过度的焦虑、工作压力过大有关 头痛与愤怒、内疚、紧张或心理创伤相关 慢性疼痛的心理危害 持久性与顽固性，易使人烦躁、忧郁、焦虑、失眠、易怒、精神痛苦，人格变化。 轻微的影响生活质量，严重的让人不能忍受可导致自杀。 成为照顾对象，生活社会能力下降，家庭关系受损，社会交往退缩。 反复就医，医疗资源浪费，心理和经济负担加重，药物成瘾 医患关系受损，甚至容易受到威胁和攻击 影响疼痛的心理社会因素 早年经历—父母与儿童对疼痛的态度 情境的意义—战争中的平民与士兵 注意和分心—癌症患者疼痛晨轻夜重 暗示或催眠—外科手术中的镇痛问题 人格 社会文化因素 情绪因素： 情绪 影响疼痛 情绪 引起疼痛（心因性疼痛） 心因性疼痛的机制 心因性疼痛患者的性格基础 疼痛是一种有益的警告、救助的信号、也可以是表达不满的信息、作为回避的理由，此时疼痛不仅止于身体所受的物理性刺激，也包括了认知及行为方面的改变 心因性疼痛患者对内心冲突产生的不良情绪问题并不愿向他人诉说，所以往往借喻“痛”来表达他所遭受的不愉快或心灵创伤，以此引起他人的注意、同情、关心，希望获得社会支持、经济补偿或借此转移、回避生活工作中遇到的问题等 心因性疼痛患者的心理问题往往处在被无意识压抑的状态下，没有“浮出”?意识层面。可由心理学角度解释： 1、创伤的经历过于痛苦而不愿想起 2、心理问题不能得到他人的理解，而生理上的疾病和疼痛则容易被接纳同情，因而导致了心理问题的“躯体化”。 心因性疼痛的临床表现 注意：心因性疼痛并不是“伪装”出或在诈病，对于患者来说，疼痛的体验是真实的，确实是在感受着深刻的疼痛。 两种表现形式： 原发性--单纯有心理障碍引起的心因性疼痛 继发性--器质性组织伤害引起，但在其疾病发展过程中，疼痛随着出现的心理障碍而加重，疼痛→疼痛行为→慢性疼痛 原发性心因性疼痛 以慢性疼痛等躯体症状为主要表现，症状广泛多样且多变，可酷似器质性疾病引起的疼痛 病人常有兴趣减退、紧张、焦虑、睡眠障碍等情绪问题 反复多科就诊，没有阳性结果，相应治疗或止疼药物并不能缓解这些疼痛 精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解 紧张性疼痛 常由心理冲突得不到缓解所致，是一种解脱压力，摆脱窘境的心理转换方式 是多数人时常经历的头痛，人口中80%的人都有过一次紧张性头痛 特点就是随着精神压力的加大而加重，精神压力的减轻而消退 判断是头痛反复发作，无特定其他的临床表现，在病史中需有10次典型的紧张性头痛发作 要具备以下四个特点中的两个：①常位于双颊、双枕或双侧眶部,有时还伴有头皮