心房颤动抗凝个治疗指南解读阜外心血管病医院朱俊.pptVIP

两种评分的差别——背景与理念 两种评分的出台的背景 ——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗 ——CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲 两种评分的理念 ——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝 ——CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝 中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点 充分考虑了我国的国情。 强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝 没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者 没有强调双联抗血小板治疗 介绍了新型口服抗凝药 ESC房颤指南房颤行PCI时抗凝策略 提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接 EHRA关于新型口服抗凝药的应用指南（2013年5月1日公布） NOAC开始使用和日后随访 如何观测NOAC的抗凝作用 NOAC的药代动力学和药物相互作用 抗凝治疗的转换 保证患者的服药顺从性 如何处理服药错误 慢性肾病的患者 如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者 如何处理出血并发症 需要外科手术或介入治疗的患者 需要急诊外科手术的患者 房颤合并冠心病患者 心脏复律 用NOAC的患者发生急性卒中 合并恶性肿瘤的房颤患者 我们将分为六个问题对指南更新内容进行阐述：卒中风险评估、 出血风险评估、 抗凝策略和选择、 不同抗凝药物评价、 抗凝药物的监测、 特殊患者的抗凝治疗。我们看一下卒中风险的评估。 * 首先，ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险。该评分的危险因素包括心力衰竭/左心室功能不全、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞、血管疾病、年龄65－74岁、性别因素(如女性)。其中卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素。 * 研究证实CHA2DS2-VASc评分和卒中风险就有密切关联性，且评分数值和1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率呈正相关。 * 目前卒中分型多采用CHADS2评分CHADS2，评分为0－1分患者的卒中风险，应用CHA2DS2-VASc评分后其卒中风险可进一步分层为不同的患者群体。从这个角度上CHA2DS2-VASc评分系统和卒中风险的关联性似乎更强。 * 与ESC指南不同，美国胸科医师学会ACCP 9以及2012 房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分，主要原因在于评分简单实用 ，适合发现真正的高危患者。根据CHADS2评分，CHADS2评分中高危的患者仅为50-60%，这也是适合服用抗凝药物的人群。 * 房颤患者出血风险评估的标准有三种，即HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA。其中HAS-BLED评分中的危险因素包括高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，联用药物/酒精。 * 和其他两种标准相比，HAS-BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性。我们看一下Cox回归分析和ROC分析，HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准。 * 房颤可分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。瓣膜性房颤首选维生素K拮抗剂进行治疗，非瓣膜性房颤65岁和孤立性房颤患者，包括女性则不进行抗栓治疗。CHA2DS2-VASc 评分大于或等于1分的患者应在评估出血风险后选择抗凝药物，且新型抗凝药物优先于维生素K拮抗剂。 * 加拿大房颤指南则进一步将CHADS2=0的患者进一步进行细分，其实这也结合了CHA2DS2-VASc评分的危险因素，认为在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄65岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险，故这些患者推荐应用口服抗凝药进行治疗。 * 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012推荐CHADS2评分≥2时选择口服抗凝药，1分时可选择口服抗凝药和阿司匹林，但优先选择口服抗凝药，且明确指出： 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷 * ESC 2012房颤指南对新型抗凝药的推荐： CHA2DS2VASc ≥2 选择VKA 或 NOACs CHA2DS2VASc=1选择VKA或NOACs(除根据性别计算评分为