4第四章 温病的辨证(6).pptVIP

二、三焦辨证 吴鞠通依据《内经》对三焦部位与功能的学说，结合实践而创立的辨证纲领。 用以阐明温病发展过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。 其与卫气营血辨证理论密切联系，同时补充了卫气营血辨证理论的不足。 三焦含义 部位三焦：划分为上中下三个部位。 脏腑三焦：通行水液作用之水道。 气化三焦：气机通行之道。 辨证三焦：上中下三类证候。 （一）三焦的证侯与病理 三焦的部位范围 上焦：手太阴肺，手厥阴心包 中焦：阳明胃肠，太阴脾（募原、胆腑） 下焦：足少阴肾，足厥阴肝 1、上焦证：肺、心（心包） （1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫证） 温邪袭肺，卫表失宣。 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 （2）肺热壅盛证（邪热壅肺证） 邪热雍肺，肺气闭阻。 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 （3）湿热阻肺证 湿热阻肺，气机失畅。 恶寒，发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 注：邪热犯肺重者，可化源欲绝。肺不主气，生气之源衰竭。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。 （4）热陷心包证（邪闭心包证） 邪热内陷，包络机窍阻闭。 身灼热，神昏，肢厥，舌绛等。 邪陷途径；常夹痰兼瘀；内闭外脱。 （5）湿蒙心包证 湿热酿痰，蒙蔽心包。 神志昏蒙，时清时昧，四肢不厥冷，舌苔垢腻，舌质不绛等。 转 归 一般属于发病初期，感邪轻者，正气抗邪，邪气受挫，而不传变，邪从表解。 感邪重者，邪由表入里，使肺气受伤，引起肺热雍盛，严重者导致化源欲绝而危及生命。 若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。 2、中焦证：胃、脾、肠。 （1）阳明热炽证（胃热亢盛证） 邪热入胃，里热蒸迫。 壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、苔黄燥、脉洪大等。 （2）阳明热结证（热结肠腑证/阳明腑实证） 肠道热结，耗伤阴津，传导失司。 日哺潮热，神昏谵语、大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。 （3）湿热中阻证 湿热郁蒸，升降失司。 湿重热轻，症见身热不扬，胸脘痞满，呕恶，舌苔白腻，或白厚，或白多黄少等。 湿渐化热，或热重湿轻，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。 （4）湿热积滞搏结肠腑证 肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。 身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。 转 归 邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。 若腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁生命。 若湿热久在中焦，若素体阳气不足，则往往从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。 3、下焦证：肝、肾 （1）肾精耗损证（真阴耗伤证） 邪热深入下焦，耗伤肾精。 神疲惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚等。 （2）虚风内动（阴虚动风证） 肾精虚损，肝木失养，风从内生。 神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中谵谵大动，手指蠕动，甚或瘈瘲，舌干绛而萎，脉虚等。 转 归 多系温病的后期，一般为邪少虚多。 若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。 若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。 （二）三焦证候的相互传变 顺传：病邪从上焦传中焦，中焦传下焦。病邪以脏传腑，正气较盛，病情稳定，预后较好。 逆传：肺卫之邪不传于胃，而内陷心包。发病急骤，来势凶猛，病情重惊凶险，预后差。 三、卫气营血与三焦的关系 二者皆为温病辨证纲领，阐明邪气盛衰、正气强弱、病情轻重、证候归类、病机发展、传变转归，为立法方药提供依据。 卫气营血辨证从横向概括温病由浅至深的“四阶段”；三焦辨证从纵向概括温病脏腑由实致虚的“三层次”。 二者不能互相替代，应结合起来，灵活运用。一般以卫气营血辨证确定病变浅深层次及发展趋势，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑。 病机证候：既有联系，又有区别。 上焦肺卫表证—卫分证 上焦邪热壅肺证—气分证 上焦热陷心包证—营分证 上焦肺热极盛入血伤络—血分证 卫分证--上焦手太阴肺 气分证--上焦太阴肺，中焦胃、肠、脾等 营分证--上焦厥阴心包，下焦肝、肾 血分证--上焦厥阴心包，下焦肝、肾 卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归等辨析清楚、准确，为治疗提供可靠的依据。 第四章 温病的辨证 辨证：将临床四诊所得资料进行综合与分析，以揭示疾病病因、病位、病理变化、病程阶段，并归纳为证候类型的过程。 温病辨证：以卫气营血和三焦所属脏腑的病机演变和临床特点为基础，阐发温病的病因、病机、证侯，从而为确立温病的治则和遣