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成果评审编号 附表2-1 河南省中小学校本课程建设优秀成果评选 申报表 成果名称 申报人姓名 所在单位 填表日期 河 南 省 教 育 厅 制 课程名称 适用学段年级 作者信息 申报人 姓 名 性别 职称 联系电话 单位名称 主要作者 著作权人 联系电话 出版信息 出版社 出版年月 开本 字数 页码 著作权人 诚信承诺 1.申报材料包含的所有信息与内容均真实、可信。申报作品系著作权人原创成果，所有资料无抄袭，无弄虚作假行为。 2.主办单位若将本作品公示、上网、发表或出版，著作权人表示（ ）。（请在括号中填写“同意”或“不同意”） 著作权人签字： 年 月 日 校本 课程 方案 简介 （包括课程建设背景与指导思想、课程目标与课程结构、实施过程与实施方法、课程特色与实施效果、课程管理与保障措施等。） 教材 内容 简介 （包括教材研发背景、体例结构、主要内容、呈现形式、主要特色、使用效果、社会评价等。） 学 校 对 成 果 的 评 价 盖 章