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煤矿建设项目安全设施及 职业病防护设施设计审查申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填　 写 　 说 　明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）安全设施及职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目安全设施及职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。“煤矿安全监察机构意见”由负责审查机构的下一级煤矿安全监察机构签署。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 安全设施投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计单位 申报材料： □ 1.安全设施及职业病防护设施设计审查申请文件及申请表；（2份） □ 2.政府有关部门对该建设项目核准（或批准）文件；（2份） □ 3.采矿许可证或者划定矿区范围批复文件；（2份） □ 4.煤矿初步设计；（2份） □ 5..煤矿建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份） □ 6.建设单位对安全设施及职业病防护设施设计专篇的评审意见，（2份） □ 7.煤矿安全设施、职业病防护设施设计专篇；（2份） □ 8.煤矿建设项目安全设施及职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份） □ 9.井田勘探（精查）地质报告（小型煤矿必须符合《煤炭工业小型矿井设计规范》要求）； （2份） □ 10..建设单位主体资格证明文件。（2份） □ 11.其他需要说明的材料。（2份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 煤矿安全监察机构意见： （单位公章） 年 月 日