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COPD中医药诊疗策略 三、病理病机（一）西医病理 支气管粘膜纤毛上皮细胞损伤脱落，粘膜上皮和下层炎症细胞浸润。 腺体分泌亢进，粘液腺明显增多。 粘膜上皮增生，纤毛上皮细胞损坏，纤毛变短，稀疏脱落。 支气管壁充血、水肿和纤维增生。细支气管软骨萎缩变性支撑力减弱。 粘液和炎症渗出物在支气管内潴留继发感染。 （二）中医病机 肺脾肾虚损，痰火瘀参与。本虚标实。 * 肺失肃降、肺气上逆----咳嗽。 * 脾不运化，聚湿为痰----咳喘，咯痰。 *肾阳亏虚，气化失常，水气不化，为 痰为饮，阻塞气道； *肾阴亏损，虚火灼伤肺津，肺失宣降 肺气上逆而咳喘咯痰。 *外邪内火，与痰湿结合形成痰火，火热壅肺，痰闭肺络。 *久病多虚多瘀。 四、临床表现（一）症状 咳嗽、咯痰，晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。 在感染或受寒后症状加剧，痰量增多，粘稠或呈黄色脓性。 有时痰中带血，一般不致大量咯血。 终年咳嗽、咯痰，而以冬季为剧。 部分患者在症状加剧或继发感染时常有哮喘样发作，气急不能平卧。 （二）体征 早期多无特殊体征。 多数在肺底部可听到湿性、干性罗音。有时咳嗽或咳痰后消失。 喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛哮鸣音。 长期发作的病例可有肺气肿体征。 （三）并发症 1、阻塞性肺气肿。 2、支气管肺炎：寒战、发热、咳嗽增剧，痰量增加呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查，两下肺野有斑点状或小片阴影。 3、支气管扩张：支气管粘膜充血、水肿、形成溃汤，管壁纤维增生，管腔变形，扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。 五、实验室及其他特殊检查 X线检查： 早期阴性。 病变进展可发现肺纹理增加， 呈条状或网状。 肺气肿时肺野透亮度增加，肋间隙增宽。 肺功能检查： 早期无改变， 急性发作期闭合气量增加 最大通气量 1秒钟呼气量减低。 痰培养： 可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。 血液检查： 白细胞及中性粒细胞计数可增高。 喘息型血嗜酸性粒细胞增多。 六、诊断与鉴别诊断（一）诊断 慢性咳嗽、咯痰连续两年， 每年两个月以上者； 或连续咳嗽，咳痰三个月以上； 排除心、肺其他疾患。 分为两型： 单纯性慢性支气管炎 哮喘性慢性支气管炎 急性发作期：脓性或粘性痰，痰量明显增加，伴发热，或咳、痰、喘显著加剧。 慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘症状，迁延1个月以上。 临床缓解期：症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上。 （二）鉴别诊断 肺结核 伴低热、乏力、精神萎靡、咯血等症状。 X线和痰结核菌检查可帮助诊断。 支气管哮喘 起病年龄轻， 常有过敏性疾病的个人或家族史。 哮喘呈发作性， 缓解期可毫无症状。 支气管扩张 起病年龄轻， 痰呈脓性量多，反复咯血， 两肺下部可听到湿罗音。 胸部X线检查和造影可帮助诊断。 心脏病 干咳，痰量不多。 有心悸、气急，口唇紫绀，下肢浮肿征。 X线和心电图均有助于鉴别。 七、中西医综合治疗（一）西药治疗 急性发作期及慢性迁延期的治疗 以控制感染和祛痰、镇咳为主； 伴喘息加用解痉平喘药。 可结合痰培养选用抗生素与磺胺类药物。 目前主张联合使用抗生素。 缓解期治疗 本期的治疗主要是通过增强体质、提高抵抗力来预防复发、控制病情发展。 （二）中药治疗 1、辨证分型治疗 （1）实证 ①外寒内饮 证候：咳嗽气急甚则喘逆，咯吐白色清稀泡沫粘痰，无汗恶寒，身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，舌苔白滑，脉弦紧。 治法：解表散寒、宣肺化饮。 方药：小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝宣肺平喘；干姜、细辛、半夏温中化饮，散寒降逆；配五味子防肺气耗散，白芍协同桂枝调和营卫；甘草调和诸药。 ②痰湿内聚 证候：咳嗽声浊，痰白而粘，胸脘满闷，纳差腹胀，大便溏薄，舌胖淡，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉濡滑。 治法：温阳健脾，化痰平喘。 方药：芩桂术甘汤合二陈汤加味。方中茯苓健脾渗湿、祛痰化饮。以桂枝温阳化饮，与茯苓相伍，实有温化渗利之妙用。白术健脾燥湿，炙甘草以益气和中，半夏、陈皮以理气燥湿化痰。加杏仁宣肺止咳。 ③燥热伤肺 证候： 咳声短促，甚则气逆而喘，痰少不易咳出， 口咽干燥，甚则胸痛，或形寒身热等表证。 舌尖红，苔薄黄，脉细数。 治法：辛凉清肺，润燥化痰。 方药：清燥救肺汤加减。方中桑叶、杏仁，宣肺止咳；南沙参、麦冬、知母，既能清热润燥，又能滋液养阴，与前药相合，有润肺止咳之功；桔梗、甘草，利咽生津；