百岁老人申请审批表-样表.DOCVIP

百岁老人申请审批表-样表 姓名 张三 性别 男 出生日期 1981年2月3日 照片 黏贴处 户籍 类型 ○农业 ○非农业 民族 汉 身份证 号 码户籍 地址 （身份证住址） 居住 地址 现居住所在地 生活 状况 ○ 生活自理 ○ 生活半自理 ○ 生活完全不能自理 身体 状况 ○ 基本正常 ○ 天生残疾 ○ 病残 ○ 主要病种（ ） 居住 情况 ○独居 ○住养老机构 ○与配偶居住 ○与子女居住 ○其他 经济 状况 ○ 社保退休金、 ○ 子女负担 ○ 低保金 ○、抚恤金 ○ 无经济来源 月 收 入(元) ○300元以下（含300） ○30