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广安劳动能力鉴定申请表.DOCVIP

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  • 2020-04-07 发布于天津
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广安劳动能力鉴定申请表.DOC

    广安市劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号证件类型居民身份证其他身份证件号码联系电话必填一项手机固话联系地址邮编用人单位信息栏用人单位名称用人单位联系人联系电话联系地址邮编申报事项确认栏申请鉴定类型选择请在内打单项选择初次鉴定再次鉴定复查鉴定配置辅助器具确认申请配置项目其他申请主体请在内打单项选择用人单位工伤职工或者其近亲属社会保险经办机构申请人签名或者盖章年月日申请单位盖章年月日

    广安市劳动能力鉴定申请表 工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期免冠彩色照片 工伤认定决定书编号： 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）： （手机） （固话） 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人：

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