2019年吉林省药品检验所检验合同书.docVIP

吉林省药品检验所检验合同书 （合同评审） 检验方填写 询问客户记录 分包 □不同意分包检验 □同意分包检验 分包项目： 检验过程中如发现一项不符合项 □继续检验 □终止检验 剩余样品处理方式：□退样（请于报告书发出之日起两周内取回，逾期作自动放弃） □不退样 完成时限 □ 个工作日 □协议完成时间 年 月 日 检验费用 检验费（大写） 开户行：建行长春高新开发区支行 帐号：22001370100059008888 电汇行号：105241000063 同城转账行号：527 检验单位 吉林省药品检验所 地 址 长春经开区湛江路657号 受理 日期 受理人员签名 备注 注：1.本申请表自承检方受理登记后，即视作合同生效。违约方将承担法律责任。 2.因委托方原因致使检验中断，费用按实际完成的项目结算。 3.委托方填写内容应完整、真实、清晰，且与报送样品及资料信息一致。 4.无需填写的项目请以“/”或“无”表示，不得出现空白栏/项。 5.递交申请时，若填写内容有误或需变更的，允许委托方在原检验申请表上变更，但需签字确认。 6.未经委托方允许，承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。 7.本合同一式两联，第一联检验方留存，第二联交客户留存，为取检验报告凭证。 8. 委托检验如有不合格，结果上报省局稽查处。 9. 因样品、资料、检验费其中一项未到不能受理，影响检验周期，后果自负。 检品编号：JL- 客 户 填 写 检品信息 检品名称 规格 剂型/型号 包装规格 保存条件 包装材料 异常情况描述 批号 样品数量 有效期至 生产日期 检验信息 检验项目 □全检 □部分检验 □单项检验 部分/单项检验项目： 检验依据 检验目的 □注册检验 受理号/申请编号： □委托检验 □企业委托 □实验室认证 □公检法委托 □省药监系统委托 □分包委托 所附资料： □受理通知书 □检验通知书 □抽样单 □申报资料 □质量标准纸质版 □质量标准电子版　□委托函 □出厂检验报告 □无菌/微生物限度方法学验证材料 □其它： 自带对照品（填写对照品名称、批号、数量、生产单位、保存条件、剩余对照品是否退回） 单位信息 □委托单位 □注册申请人 □生产单位 □产地 委托单位/注册申请联系人： 固定电话： 手机： 委托单位公章