中国结直癌肝转移诊断和综合治疗指南(2018版).pptVIP

肝转移灶手术方式的选择 （ ４） 应用门静脉选择性的栓塞（ ＰＶＥ） 或结扎（ ＰＶＬ） 治疗，可使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。 此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积＜３０％的肝转移患者。对于剩余肝脏体积在 ３０％ ～ ４０％，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者， 同样也可从中获益（４ 类证据，Ｃ 级推荐）。 （５） 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 （ ＡＬＰＰＳ） 可使剩余肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得更多二期肝切除的机会 。 但此手术复杂，并发症及死亡率均高于传统肝切除术 。 故建议在严格选择的患者中由经验丰富的肝脏外科医师施行手术 。 肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症和死亡率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后生存率（３ｂ 类证据，Ｂ 级推荐）。 在患者全身状况允许时，如果肺 和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除（３ｂ 类证据，Ｂ 级推荐） 结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗 2.可以达到 ＮＥＤ 状态的肿瘤局部毁损治疗 除了手术切除肝转移灶外， 有些治疗手段（ 如射频消融和放射治疗） 也能使病灶发生彻底毁损， 所以对于手术切除难度较大的个别肝转移灶应积极联合此类手段，以使更多的患者有机会达到 ＮＥＤ 状态，提高 ５ 年生存率。 可达到 ＮＥＤ 状态结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗 １.新辅助治疗。对可达到 ＮＥＤ 的结直肠癌肝转移患者可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因： （１）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶出现，减少没有必要的手术 。 （２） 新辅助治疗可增加 Ｒ０ 手术的机会，增加术后剩余肝脏体积 。 （３） 新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择 。 （４） 新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一个指标 。 （５） 新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后］ 。 新辅助治疗在应用时也应关注如下情况可能 （１） 化疗可能会造成肝脏损伤：如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变；与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等 ，这些损害均可能增加肝切除术后并发症的发生率 。 （ ２ ） 影像学检查显示消失的转移灶仍应切除 ，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位 。 （３） 转移灶进展致使无法达到 ＮＥＤ。 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗 在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者［ 如临床危险评分（ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｉｓｋ ｓｃｏｒｅ， ＣＲＳ） ＜ ３ 分］ 外，可考虑应用新辅助治疗 （ ２ａ 类证据， Ｂ 级推荐），尤其是肝转移灶体积较大、转移灶数量较多或原发灶淋巴结可疑存在转移的患者。 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗 系统性化疗的方案包括 ＦＯＬＦＯＸ、 ＦＯＬＦＩＲＩ、 ＣａｐｅＯＸ 或 ＦＯＬＦＯＸＩＲＩ ，可否联合分子靶向治疗目前仍有争议 ，同时也可以考虑联合肝动脉灌注化疗 （HAI）。 为减少化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过 ６ 个周期（１ａ 证据，Ａ 级推荐），一般建议 ２ ～ ３ 个月内完成并进行手术。 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版） 结直肠癌肝转移 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官 有 １５％ ～２５％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。 另１５％ ～２５％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。 其中绝大多数（８０％ ～ ９０％） 的肝转移灶初始无法获得根治性切除。 结直肠癌肝转移的预后 未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅 ６.９ 个月，无法切除患者的 ５ 年生存率低于 ５％。 肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（ ｎｏ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ，ＮＥＤ）状态］患者的中位生存时间为 ３５.０ 个月，５ 年生存率可达 ３０％ ～ ５７％。 结直肠癌肝转移的分类 同时性肝转移（ ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ） 是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。 结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（ ｍｅｔａｃｈｒｏｎｏｕｓ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ）。 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清 ＣＥＡ、ＣＡ19-9 检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部 ＣＴ 等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或 ＣＴ 影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清 ＡＦＰ、肝脏超声造影和肝脏 Ｍ