验收申请表范本.docVIP

受理编号：（宁食药）验受2011年 号 药品零售企业验收申请 申请须知： 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《甘肃省零售药店验收标准》，并明确申请人享有的权利和应履行的义务。 申请人应对其所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性承担责任。 申请人是企业法人的，应在申请封面加盖企业公章。 申请人提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的申报材料，请使用A4型纸，标明目录并装订成册。 申请人所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，内容填写应准确、完整。表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 本申请表一式一份，所列各项内容填写不下时可另附页。 本申请表可在宁县食品药品监督管理局领取。 拟办企业名称： 联 系 人：　　　 　　 联系电话： 联系地址： 办公电话： 邮政编码： 申请日期: 年 月 日 宁县食品药品监督管理局制 申 请 人 提 交 材 料 清 单 序号