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兽药经营许可变更申请表一基本情况许可类别原许可证文号填表人原证有效期限填表部门联系电话申请变更事由年月日单位公章二申请变更事项项目原许可证批准项目拟变更项目单位名称法定代表人负责人地址许可项目注拟变更项目变动的要填写变动后的内容不变的可写不变字样三提供变更项目相关资料和文件一行政许可申请表二工商行政管理部门核发的工商营业执照或证明复印件三原兽药经营许可证复印件四变更单位名称的应当提交以下材料上级主管部门批准文件变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件其他证明文件五变更法定代表人或负责人的
兽药经营许可变更申请表
一、基本情况
许可类别
原许可证文号
填表人
原证有效期限
填表部门
联系电话
申请变更事由
年 月 日（单位公章）
二、申请变更事项
项 目
原许可证批准项目
拟变更项目
单位名称
法定代表人
负责人
地址
许可项目
注：“拟变更项目”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。
三、提供变更项目相关资料和文件
□（一）《行政许可申请表》；
□（二）工商行政管理部门核发的工商营业执照或证明复印件；
□（三）原兽药经营许可证复印件；
□（四）变更单位名称的应当提交以下材料；
□1、上级主管部门批准文件；
□2、变更后工商行政管理部门核
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