附表年细菌性痢疾粪便样本采样登记表.docVIP

附表2 年细菌性痢疾粪便样本采样登记表 监测地区： 省（自治区、直辖市） 市（区、县） 乡（镇） 国家监测点：是， 否 病人 编号 姓 名 性 别 年 龄 家 庭 住 址 临床症状 发热（℃） 粪便性状 粪便 镜检 临床 诊断 发病 日期 采样 日期 病原分离及血 清型鉴定结果 备注 A B C D 未检出 注：①粪便性状：1.鲜血样便 2.血便相混 3.脓血便 4.黑便 5.粘液便 6.米泔水样便 7.水样便 8.稀便 临床症状（可多选）：1腹泻、2腹痛、3左下腹部压痛4呕吐5里急后重6 脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥 7有感染性休克症，如面色苍白、 四肢厥冷、脉细速 8突然高热 发热体温填写病程中最高一次体温 粪便镜检参考国家诊断标准，填写阴性或阳性 填表单位： 填表日期：