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宁波市燃气经营许可申请表 申报企业名称 (公章) 申报许可全称 法定代表人 宁波市城市管理局 燃 气 企 业 基 本 情 况 企业名称 详细地址 原证书编号 有效期 电 话 邮政编码 注册资金 营业执照 编 号 经营区域 固定资产：原值 万元，净值 万元 流动资金： 万元 职工总数 人 其中：安全生产管理人员数 人， 运行维护抢修人员 人。 上年年供气量：天然气 万立方米 液化石油气 吨 上年用气户数： 居民用户 户 非居民用户 户 其中：工业用户 户 从 业 人 员 情 况 主 要 管 理 人 员 职 别 姓 名 职 务 文化程度 职 称 从业年限 法定 代表人 技术 负责人 安全 负责人 财务 负责人 主要 岗位分类 岗 位 分 类 姓名 身份证号 证书名称 证书编号 企业 主要 负责人 安全 生产 管理 人员 1.必须另附人员对应的考核培训证明材料；2.可增加页。 运 行 维 护 抢 修 人 员 清 单 姓名 岗位名称 证书名称 证书编号 1.必须另附人员对应的考核培训证明材料；2.可增加页。 主 要 场 站 及 设 施 清 单 场站类型 具体名称 规模或主要设施 管道长度 （ 公里） 高压： 公里 中压： 公里 低压： 公里 1、类型包括：门站、高中压调压站、气化站或混气站、储配站、灌装站、供应站点、燃气汽车加气站等。2、可另附页。 本企业申请燃气经营范围： □G管道燃气（□天然气 □人工天然气 □液化石油气） □P瓶装燃气（□综合经营 □供应经营） （□液化石油气 □液化天然气 □压缩天然气） □J燃气汽车加气站（ □液化天然气 □液化石油气 □压缩天然气） □T其他类（气源种类： ） 法定代表人签字： 年 月 日（公章） 属地行业 管理部门 意见 年 月 日（盖章） 发证机关 意 见 年 月 日（盖章） 许可证编号 发证日期 年 月 日 经营类别 证书有效期 原燃气经营许可证书正本、副本收回确认 □ 瓶装液化气供应站点基本情况表（一站一表） 申请企业名称（盖章） 申请供应站点名称 站点所在具体地址 站点负责人 联系电话 站点服务电话 从业 人员 清单 （不足可另加） 岗位 姓名 身份证号 专业培训 考核情况 申报供应服务区域 （具体到乡镇、街道） 站点级别 等级 气瓶总容积（核定存瓶量，以15㎏钢瓶计） Ⅰ级： ＞10～≤20m3 （560瓶） ＞6～≤10m3 （280瓶） Ⅱ级： ＞3～≤6m3 （170瓶） ＞1～≤3m3 （85瓶） Ⅲ级： ≤1m3 （28瓶） 经现场核定，核定存瓶量（以15㎏钢瓶计）： 瓶 （属地行业管理部门盖章） 须附：1. 供应站点平面图（标注与周边建构筑物的间距） 2．供应站点站外与站内照片（各不少于2张） 3．产权证明或租赁协议 4．人员培训证明