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沈阳市道路运输服务业经营行政备案申请表证件补换发填表日期年月日申请事项证件灭失补发证件污损换发请在内划业户名称负责人经营地址经济性质经营范围备案证号核发日期经办人联系电话补换发原因公章负责人签字遗失声明报刊名称登报日期年月日请粘贴以上由申请人如实填写字迹工整清晰受理意见受理人签字年月日决定意见新备案证号负责人签字许可专用章年月日领证人签字领证日期年月日注此表适用于备案证件因污损严重不能继续使用换发和灭失补发的申请及决定程序此表格存入行政备案档案
沈阳市道路运输服务业经营行政备案申请表(证件补换发)
填表日期: 年 月 日
申请事项
□ 证件灭失补发 □ 证件污损换发 ( 请在□内划“√” )
业户名称
负 责 人
经营地址
经济性质
经营范围
备案证号
核发日期
经 办 人
联系电话
补换发
原
因
(公章)
负责人签字:
遗
失
声
明
报刊名称
登报日期
年 月 日
(请粘贴)
以 上 由 申 请 人 如 实 填 写,字 迹 工 整、清 晰
受
理
意
见
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