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浙江省护士注销注册申请表空白文本姓名性别年龄身份证号码工作单位名称联系电话护士执业证书或港澳医疗专业技术人员在内地短期执业注册凭证编号申请注销原因本人声明如下遵守诚实守信准则所填写内容及提供的申请材料均真实有效如隐瞒有关事实提供填写虚假申请材料内容或者在获准注销后未按要求交寄回护士执业证书或港澳医疗专业技术人员在内地短期执业注册凭证的自愿接受相应失信管理与惩戒措施申请人签名年月日执业机构意见法定代表人主要负责人签名公章年月日卫生计生行政部门意见经办人签名盖章年月日以下内容请申请人认真阅读后填写申
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浙江省护士注销注册申请表
（空白文本）
姓 名
性 别
年 龄
身份证号码：
工作单位名称：
联系电话：
护士执业证书（或港澳医疗专业技术人员在内地短期执业注册凭证）编号：
申请注销原因：
本人声明如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），或者在获准注销后未按要求交（寄）回护士执业证书（或港澳医疗专业技术人员在内地短期执业注册凭证）的，自愿接受相应失信管理与惩戒措施。
申请人签名：
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