职业病体检(噪声加粉尘).pdfVIP

第1页共7 页 职业健康检查报告 身份证：50022619860318 姓 名：梁荣国 性 别：男 年 龄：58 单 位：阳江市江城中天金属制品厂第二车间 类 别：在岗期间 日 期：2015-03-26 危害因素：噪声+粉尘 单位名称：阳江市疾病预防控制中心 地址：阳江市江城区高凉路疾控大楼 资格证书编码：粤卫[1980]第5 号 电话：0662-2238202 个人信息表 本表有受检者如实填写，体检后交给登记处。 姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 总工龄： 接触有害物质时间： 有毒有害物质名称： 受检人签名： 用人单位签章： 年 月 日 年 月 日 一、 职业史： 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、 家族史： 三、 既往史： 四、 急性职业病史：病名： 诊断单位及时间： 愈否： 转归情况： 五、月经史：（初潮/停经年） （体检时是否经期：是、否） 六、 生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次， 异常胎 次 七、 烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/ 日、共 年 八、 其他： 九、 症状 （有以下症状用 “+”标示，无症状用 “—”标示） 症状 +/- 症状 +/- 1.头痛 35.气短 2.头(晕)昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5.嗜睡 39.咳痰 6.多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛