原创力文档- 1、本文档共2页，其中可免费阅读1页，需付费100金币后方可阅读剩余内容。
- 2、本文档内容版权归属内容提供方，所产生的收益全部归内容提供方所有。如果您对本文有版权争议，可选择认领，认领后既往收益都归您。
- 3、本文档由用户上传，本站不保证质量和数量令人满意，可能有诸多瑕疵，付费之前，请仔细先通过免费阅读内容等途径辨别内容交易风险。如存在严重挂羊头卖狗肉之情形，可联系本站下载客服投诉处理。
- 4、文档侵权举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
安徽省城乡医疗救助申请审批表户主姓名家庭人口近期免冠一寸照片患者姓名年龄性别家庭住址申请人类别五保户低保户重点优抚对象其他患者与户主关系证件名称证件编号何时何医院诊断疾病名称申请救助时间联系电话入户调查情况调查人年月日居村民委员会公示结果年月日盖章乡镇街道审核意见情况属实请予救助元年月日盖章县级民政部门审批意见经研究同意一次性救助医疗费元年月日盖章一卡通工号备注申请人类别申请人在对应型上划证件名称及编号前三类对象填写相应的证件及编号第四类对象填写身份证及号码
安徽省城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
（近期免
冠一寸
照片）
患者姓名
年龄
性 别
家庭住址
申请人类别
五保户 2、低保户
3、重点优抚对象 4、其他
患者与户
主关系
证件名称
证件编号
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
联系电话
入户调查情况
调查人：
年 月 日
居（村）民委 员会公示结果
年 月 日（盖章）
乡镇（街道）
审核意见
情况属实，请予救助 元。
年 月 日（盖章）
县级民政部门
文档评论（0）