安徽城乡医疗救助申请审批表.DOC

安徽省城乡医疗救助申请审批表 户主姓名 家庭人口 （近期免 冠一寸 照片） 患者姓名 年龄 性 别 家庭住址 申请人类别 五保户 2、低保户 3、重点优抚对象 4、其他 患者与户 主关系 证件名称 证件编号 何时、何医院诊断 疾病名称 申请救助时间 联系电话 入户调查情况 调查人： 　年　　月　　日 居（村）民委 员会公示结果 年 月 日（盖章） 乡镇（街道） 审核意见 情况属实，请予救助　　　　　元。 年 月 日（盖章） 县级民政部门