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膀胱癌的手术方式选择 前言 膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90﹪以上为移行上皮肿瘤。 病因 1、环境与职业： 从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触（如?-奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。 2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱癌。糖精、吸烟也可引起本病。 3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。 4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代谢异常等。 5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。 病理 1、组织类型： 上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占2﹪左右。 2、分化程度可分为Ⅲ级： Ⅰ级：高分化乳头状癌，低度恶性。 Ⅱ级：中等分化乳头状癌，中度恶性。 Ⅲ级：低分化乳头状癌，高恶性。 临床表现 1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。 2.膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。 3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。 4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。 5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。 诊断 一.临床表现 二.体格检查 三.影像学检查 1.超声 2.胸片 3.KUB+IVP 4.CT 5.MRI 6.骨扫描 7.PET 四.尿脱落细胞学（Ⅰ、Ⅱ级正常，Ⅲ级可疑，Ⅳ、Ⅴ级为肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%~75%，特异性为85%~100% 。 五.膀胱镜检和活检 六.诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。 膀胱癌的治疗 以手术治疗为主： 1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗 TNM分期系统(UICC) T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(“扁平癌”) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径＞2 cm 但＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径＜5 cm N3 淋巴结转移，最大径≥ 5 cm M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移 膀胱肿瘤分级（WHO) Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗 传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的Ta和T1期膀胱癌患者以误导。 Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗 非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组： 1. 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌　单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。 2. 高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌　多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。 3. 中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌　除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、 G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等 Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗 1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：Ⅰ.切除肉眼可见全部肿瘤。Ⅱ.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。 2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化