浙江医师多点执业实施办法.DOC

－ PAGE 8 － － PAGE 3 － 附件1： 武汉市医师多点执业备案登记信息表 姓 名 性 别 照片 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 执业类别 执业范围 专业技术 资格名称 专业技术资格专业名称 第一执业地点 医疗机构名称 拟多点执业 医疗机构名称 多点执业 起止时间 年 月 日至 年 月 日 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 新增执业地点 医疗机构意见 负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。 附件2： 武汉市医师取消多点执业备案登记表 姓 名 性 别 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 执业类别 执业范围 拟取消多点 执业地点 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消多点执