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西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表公务员企事业申报人本人本人申报时只填写本人姓名男职工配偶享受时还需填写配偶姓名配偶医保编号身份证号单位名称生育保险参保时间生育医疗费用待遇医院名称和级别生育流产时间项目名称单位意见签字盖章年月日生育医疗费用申报金额产前检查住院费用合计金额生育津贴待遇生育流产时间是否可登记是否分娩方式剖宫产生育胞胎数阴式产难产阴式产顺产终止妊娠怀孕周数未满个月流产享受津贴产假天数满个月流产备注
西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表
□公务员 □企事业
申报人
本人：
本人申报时只填写本人姓名，男职工配偶享受时，还需填写配偶姓名。
配偶：
医保编号
身份证号
单位名称
生育保险
参保时间
生育医疗费用待遇
医院名称和级别
生育（流产）
时间
项目名称
单
位
意
见
签字（盖章）：
年 月 日
生育医疗费用申报金额
产前检查：
住院费用：
合计金额：
生育津贴待遇
生育（流产）
时间
是否可
登记
是□
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