纤维支气管镜在ICU中运用.pptVIP

纤维支气管镜检查在ICU中的应用 翁恒 Bronchoscopy in the ICU 适应症 – 诊断 观察喉、气管、支气管：损伤、咯血定位、肺不张原因、肿瘤、粘膜改变（支气管侵袭性曲霉菌）、分泌物性状、支气管食道瘘。 支气管肺泡灌洗（细胞学、革兰氏染色、致病菌培养）：支气管肺感染、肿瘤、结核病、肺泡蛋白沉着症、肺泡出血。 经纤支镜肺活检：真菌、结核、肿瘤、血管炎 适应症 – 治疗 协助气管插管、换管、拔管 吸除血块及浓稠分泌物 去除支气管异物 支气管胸膜瘘封堵 气管狭窄扩张 局部用药 相对禁忌症 不能纠正的凝血功能异常 机械通气需要高PEEP时的TBLB。 进食后 心肺功能级不稳定 并发症 误吸 喉、气管支气管痉挛 心律失常 低氧血症，继发发热感染 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制及低血压。 损伤性操作后的咯血及气胸 注意事项BRONCHOSCOPY IN (ICU) 术前应充分考虑气管导管内径. ICU病人 应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度。 充分的生理指标监测 恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂 * 气管导管尺寸 在非插管病人仅占全部气管面积的10–15%。 5.7 mm 纤支镜占9 mm气管插管面积的40% 占 7 mm tracheal tube的66% 。 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。 气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。 应使用润滑剂. * 机械通气设置 术前、术中及术后的短时间内尽量给与100%的氧浓度。 一般设置成控制通气模式. PSB模式常不能保持充分的通气。 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查。 * 注意安全性? 5.7-mm 支气管镜通过8-mm内径气管导管截面积减少66%. 吸气压升高 高PEEP 增加气压伤风险 感染播散的风险 ↑CO, HR (50%), BP ? ↑myocardial oxygen demand and risk of cardiac ischemia 2/3 of 107 pts↓PaO2 30%, 6% major arrythmia in 120s procedure Trouillet et al. Chest 1990;97:927-933 17% of pts 50 years old had ST-segment change Matot et al. Chest 1997;112:1454-1458 ↑ICP (81%), from 12 to 38 mmHg Kerwin et al. J Trauma 2000;48:878-882 Matsushima et al. Chest 1984;86:184-188 Lindholm et al. Chest 1978;74:362-368 与纤支镜相关的ICU绿脓杆菌播散 17 pts (risk ratio 3.8, 95% CI 2.5-3.9) Bou et al. J Hosp Infect 2006;64:129-135 18 pts CDC. MMWR Morb Morral Wkly Rep 1999;48:557-560 39 pts Srinivasan et al. NEJM 2003;348:221-227 * SEDATION DURING FLEXIBLE BRONCHOSCOPY(2) How sedation is given? most sedation regimens are based upon a single dose or incremental doses of an intravenous sedative agent administered at the time of bronchoscopy. MIDAZOLAM (Dormicum) Midazolam is a water soluble benzodiazepine with an elimination half life of about 2 hours and is generally preferred to diazepam. Its onset is rapid and duration of action brief in healthy individuals. A better approach of giving is incremental dosing which achieves improved tolerance of bronchoscopy, * SEDATIO